通訊課程(2) 【專業課程】：皮膚保護劑是否可以降低失禁病人 第一、二級壓瘡之發生?

實證護理臨床應用

林文綾   張碧華*   張美玉**

台中榮總副護理長   護理長*   督導長**

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背景知識

　　「壓瘡」是局部皮膚及組織受損，在有壓力、剪力及摩擦力下使該部位血液流動降低，組織缺氧而造成(Thompson, 2005)，根據2007年美國國家壓瘡諮詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)對壓瘡分級之界定依皮膚及組織受損程度分為4級，額外新增兩個期別，深層組織損傷(deep tissue injury，DTI)及不可分期的(unstageable)。其中1級壓瘡是指皮膚發紅不可反白，2級是表皮水泡或破損(Sibbald, Krasner, & Woo, 2011)。目前普遍認識壓瘡危險因子包含了感覺知覺程度、潮濕程度、活動力、移動力、營養狀態及摩擦力/剪力(Braden及Bergstrom，1987)。危險因子越多，代表發生壓瘡的危險性愈高(趙、劉，1995)。住院病人超過一半的壓瘡發生於薦骨或坐骨部位，與大小便失禁有密不可分之關聯，有失禁問題之病患發生壓瘡之機會，為沒有失禁問題病患的22倍(Maklebust & Magnan,1994)。壓瘡預防相關文獻提到運用皮膚保護劑(Skin protectant)保護皮膚，其包含了:以氧化鋅為基底(Zinc oxide-based)、凡士林為基底(Petrolatum-based)軟膏，以及含有3%二甲聚矽氧烷(Dimethicone)之皮膚保護膜(film-forming liquid acrylates) (Beeckman, Schoonhoven, Verhaeghe, Heyneman, & Defloor, 2009)。

運用護理實證解決護理困境

步驟一:

　　形成一個臨床可以回答的問題針對失禁、皮膚潮濕之病人，除常規壓瘡預防措施之外，給予皮膚保護措施，是否可預防第一、二級壓瘡之發生率呢?此臨床問題類型屬治療型，故以搜尋隨機控制研究之系統性文獻回顧(Systemic review of RCTs)為最佳研究證據等級之研究設計文獻為主，其次為隨機控制研究(RCT)。

步驟二:資料搜尋方法與分析

　　確立PICO問題的關鍵字incontinence, skin protectants, pressure ulcer，進行關鍵字聯想運用MeSH term找出同義字、相關字，以增加文獻搜尋之廣度。以關鍵字(Skin protect*) AND( pressure ulcer OR pressure sore* OR bed sore*)進行文獻搜尋，並配合手動搜尋(hand searching)，同時針對研究之參考文獻清單進行檢索，依據PICO與下列條件進行篩選。納入條件:研究對象為有大小便失禁問題之成人、介入措施為使用皮膚保護劑、研究指標為壓瘡、皮膚損傷之發生。排除條件:研究對象為小孩、未使用皮膚保護劑，或為應用在傷口周圍皮膚照護。

　　文獻搜尋從1966年至2012年12月為基準，由6S金字塔最上層資料庫開始向下搜尋，UpToDate, ACPJournalclub, DARE (database of abstracts of reviews of evidence), Cochrane Library,Medline，以及中文電子期刊(CEPS)尋找最佳研究證據等級文獻。最後選定1篇系統性文獻回顧(systemic review) 及3篇類實驗性研究進行評讀，文獻篩選過程如圖一

步驟三:文獻評讀

　　搜尋5篇文獻，再檢視時發現其中1篇類實驗研究著重成本效益分析，與本次臨床提問(PICO)不符合，故不列入評讀。最後1篇系統性文獻回顧(systemic review) 及3篇類實驗性研究納入評讀。評讀工具包括:(1)Critical Appraisal Skills Programe (CASP)系統性綜論評讀工具進行systematic review文獻評讀，(2)加拿大McMaster University發展之critical review form-quantitative studies評讀工具進行非隨機研究設計文獻評讀，結果如下:

　　將符合PICO之一篇SR、三篇Quasi-RCT文章經嚴格評讀後，其證據等級依The Oxford 2011 Levels of Evidence，SR因文獻品質為low，故降階為level 2;三篇Quasi-RCT文章分別評定為二篇 Level 3及一篇Level 4。該篇SR之估計值RR為0.64，信賴區間介於0.49至0.83，具統計上顯著差異。三篇Quasi-RCT文章之研究結果，以RevMan 5軟體繪製森林圖進行統合性分析，評估其呈現之主要結果指標及其精確性，了解其效益。如圖二我們先採取固定模式分析，發現研究間異質性低(I2=0%，P=0.66)，信賴區間介於0.19至0.48，估計值O R為0.32，研究結果達統計上顯著差異。統合分析呈現護理之家失禁住民使用保護劑相較沒有使用保護劑，其第一級及第二級壓瘡發生估計值勝算比(O R)是0.30，也就是說失禁病人有使用皮膚保護劑者，其發生皮膚破損或第一二級壓瘡風險比起沒有使用保護劑之失禁病人的0.32倍。計算NNT益一需治數=1/ARR=1/(|EER- CER|)=1/(|25/302-67/306|)=1/(|0.08-0.22|)=1/0.14=7。每介入7個病人，可預防1次壓瘡的發生。

　　回歸到我們所提出的PICO問題:「失禁皮膚潮濕之病人，除常規壓瘡預防措施之外，給予皮膚保護措施，是否可預防壓瘡發生呢?」，將評讀結果進行統合分析得到結果，S R之估計值R R 為0.64，95%C.I.介於0.49至0.83，三篇Q u a s i-R C T文章統合分析之估計值O R為0.32，95%C.I.介於0.20至0.52，均具統計上顯著差異。失禁病人有使用皮膚保護劑者，其發生皮膚破損或第一、二級壓瘡風險比起沒有使用保護劑之失禁病人的0.64倍。使用皮膚保護劑是可以降低失禁病人發生發生皮膚破損或第一、二級壓瘡風險的。

步驟四:臨床應用

　　於2011年8月1日至10月31日期間，規畫將證據應用於病人之相關細節。首先我們機構現行壓瘡高危險群評估政策，以B r a d e n壓瘡危險評估結果小於14分者，列為壓瘡高危險群。除此之外，依據臨床照顧經驗，針對B r a d e n壓瘡危險評估結果大於14分者，若有皮膚潮濕項目3分以下(失禁，每天更換尿布>1次)、活動情況項目2分以下(坐輪椅或椅子)、移動程度項目3分以下(少部份需要他人協助翻身)，含上述狀況三者之一情形，亦列為壓瘡高危險群。

　　針對單位內壓瘡高危險群個案，除提供常規減壓措施(絕對臥床個案每2小時翻身、下肢無力個案提供復健運動及每日協助下床至少一次)，另提供皮膚保護策略。皮膚保護策略包括:(1) 使用中性、無刺激性、不須沖洗之清潔劑清潔皮膚，(2)使用含有二甲聚矽氧烷(Dimethicone)與椰子油之潤膚霜預防皮膚乾燥或使用含有多分子聚合物之皮膚保護噴劑，形成一層透氣且可保護皮膚之保護膜。設計「壓瘡預防策略照護群組表」，將減壓措施及皮膚保護措施納入其中。之後我們在單位內辦理了3場在職訓練，教育單位內護理人員，出席率76.0%(25/33)，夜班及休假未出席之8人，分別由成員給予個別指導。經過謹慎規畫後，自2011年11月1日至2012年1月31日實施，同時進行效果評值，並於2012年2月1日至2012年9月30日期間持續效果追蹤。分析期間單位壓瘡發生密度，並進行檢討與改進。

步驟五:成效評估及結論

一、應用成效:

　　以第一、二級壓瘡發生密度作為監測指標。壓瘡發生密度係指「在每月住院人日中，每一個病人在同時或不同時新發生的一處或多處壓瘡事件，均得計算一次」，是以百分比計算。故以壓瘡發生密度(公式=當月單位新發生壓瘡總處數/當月病人住院總人日數x 100%)作為成效指標。

　　介入前(2010/01-2011/03)單位平均壓瘡發生密度為2.09%(49/2345)，經介入實證措施後(2011/11-2012/01)平均壓瘡發生密度降低至0.55%(3/549)，持續追蹤效果(2012/02-2012/09)可維持0.33%(6/1795)(如圖三)。

　　介入實證措施後，2011/11-2012/01期間，有3位病人發生壓瘡(共3處)，排除1處為顏面壓瘡，2處為薦骨壓瘡病人(1處一級壓瘡、1處二級壓瘡)，無發生三、四級壓瘡。後續2012/02-2012/09效果維持期間，4位病人發生壓瘡(共4處)，4處為薦骨壓瘡病人(2處一級壓瘡、2處二級壓瘡)，無發生三、四級壓瘡。由結果可發現，將皮膚保護加入壓瘡預防照護之中，可增加預防壓瘡之效果。

二、照護用品成本

　　文獻上提到皮膚保護劑有以氧化鋅為基底(Zinc oxide-based)、凡士林為基底(Petrolatum- based)軟膏，以及含有3%二甲聚矽氧烷(Dimethicone)之皮膚保護膜(film-forming liquid acrylates) (Beeckman, Schoonhoven, Verhaeghe, Heyneman, & Defloor, 2009)。凡士林約100元/瓶，大約100公克，每一次失禁後需再使用，視使用面積及頻次而定，每瓶約可使用2至4週，平均每日花費4-7元;氧化鋅藥膏健保價一條47元，藥局價200元，一條約28公克，若用以保護皮膚，每一次失禁後需再使用，視使用面積及頻次而定，每條約可使用1至2週，以健保價計算，平均每日花費3-7元。皮膚無痛保護膜噴劑約580元/瓶，容量28毫升，採噴霧式，可噴140至175次，可使用時間及次數，視使用面積及頻次而定，每3天1次，約可讓慢性大小便失禁病人使用4至6週，平均每日花費14至21元。另外，弱酸性皮膚清潔露約220元/瓶，每瓶236ml，約可使用4至6週，視使用面積及頻次而定，平均每日花費5至8元。

三、照護護理時數成本

　　包括清潔及使用皮膚保護劑之時間，平均需1至2位護理人員執行照顧，若以時薪200元計，平均每分鐘工時4至8元。時間越長、清潔頻次越頻繁，成本越高。使用皮膚保護劑之時間，受皮膚保護劑之性質影響。

結論

　　策略推動初期，由於價格較高及對效果不確定，粗略估計約有半數病人及家屬對於使用皮膚保護膜，接受度較低。只有持續腹瀉問題或有壓瘡照顧經驗的家屬相對較能接受。護理人員方面，同樣因價格較高及對效果不確定，在向家屬提出建議方案時有所遲疑，擔心是否在執行無效照護產品的推銷。此階段以使用試用品提供照護，讓病患、家屬、護理人員實際體驗照護的效益，同時針對護理人員進行教育訓練。隨著感受照護效益之後，使用皮膚保護膜逐漸被病患、家屬、護理人員所接受，家屬及看護彼此間也會相互推薦，甚至會主動提出需求。

　　根據實證文獻及臨床應用結果，合併使用皮膚保護劑於失禁病人皮膚照護，可預防第一、二級壓瘡之發生，避免進展至第三級以上壓瘡，付出更高之照護成本。也可避免病人遭受壓瘡傷口帶來之活動限制、疼痛與感染問題。

參考資料

趙莉芬、劉雪娥(1995)‧病人家屬對壓瘡預防措施及其危險因子認知程度的差異與相關因素之探討‧護理研究，3(4)，365-375。

Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., & Defloor, T. (2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. [Review]. Journal of AdvancedNursing, 65(6), 1141-1154. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.04986.x

Braden, B., & Bergstrom, N. (1987). A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation Nursing, 12(1), 8-12.

Clever, K., Smith, G., Bowser, C., & Monroe, K. (2002). Evaluating the efficacy of a uniquely delivered skin protectant and its effect on the formation of sacral/buttock pressure ulcers. [Evaluation Studies Research Support, Non-U.S. Gov,t]. Ostomy Wound Management, 48(12), 60-67.

Hunter, S., Anderson, J., Hanson, D., Thompson, P., Langemo, D., & Klug, M. G. (2003). Clinical trial of a prevention and treatment protocol for skin breakdown in two nursing homes. [Clinical Trial Multicenter Study Research,Support, Non-U.S. Gov t]. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 30(5), 250- 258. doi: 10.1067/mjw.2003.149

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Maklebust, J., & Magnan, M. A. (1994). Risk factors associated with having a pressure ulcer: a secondary data analysis. [Meta-Analysis]. Advanced Wound Care, 7 (6), 25, 27-28, 31-24 passim.

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