民國82年，結束23年軍醫院臨床護理，在護理人員法「護法」活動後期進入全聯會，由事件紀錄回顧，發現我職涯的第二春，一間借來僅能容下三張辦公桌大的單位，原來是個大衙門，因為接觸的都是中央政府機關，從總統府到五院，過去在書本上或站在講台上只能遠觀的護理界大老，都變成每天必須面對面接觸的對象。惶恐中，跟著廖張理事長和台北市陳總幹事在業務上的引導，不自覺地往前走。

衛生福利部公告

中華民國102年7月17日衛署照字第1022863383號

　　為促進醫院照顧服務員服務品質，保障病人安全，衛生福利部於95年訂定「醫院照顧服務員管理要點」，有鑑於要點公告至今，已沿用多年未做修正，因時空背景不同，已不敷當前醫療大環境使用，故予修正。

一、 辦理單位:財團法人腦血管疾病防治基金會、中華民國護理師護士公會全國聯合會

二、 獎勵對象:具有中華民國國籍，目前或曾經服務於國內地區教學醫院(含以上)之神經內外科相關單位護理工作滿2年以上(2013年10月15日止)，且未曾獲得2012年本獎項之現職護理專業人員。

盧美秀、楊麗珠*、陳玉枝*、黃璉華**/

中華民國護理師護士公會全國聯合會 理事長 副理事長* 常務理事**

王桂芸/台灣護理學會理事長

參訪動機與背景說明:

　　我國自1995年實施全民健康保險制度，使醫療及照護環境發生重大轉型及遽變，醫院面臨健保財務緊縮，減少醫療給付下，多朝向精簡人力、聘用契約或部分工時人力之因應措施;首當其衝的是第一線護理人員，長期下來護理職場亮起紅燈，導致近年來的護士荒及血汗醫院的惡劣循環。護理新鮮人不敢進入護理職場，醫院護理人員普遍招募困難，空缺率及離職率越來越嚴重。

Dear 各位會員 大家好！

　因應護理人力困境，本會一直致力於護理執業環境改善，針對工時、薪資福利、夜班費、護病比、醫院評鑑、爭取護理費等等方面多管齊下，希望留任現有執業護理人員以及鼓勵護理夥伴們回流護理職場。然而，在協商的過程，常需完整且真實的資料，據以回應及爭取護理人員權益，為能瞭解護理人員之薪資、護病比及工時現況，煩請您協助線上填寫《2013護理薪資與勞動條件調查》【本會網頁→線上問卷】http://www.nurse.org.tw/，所蒐集資料僅作統計分析之用，不會個別呈現，請放心填答。

盧美秀理事長　連任財團法人護理人員防疫基金會董事長

陳靜敏教授　　當選台灣社區衛生護理學會理事長

賀

馬偕紀念醫院張德馨督導長榮升主任，林淑娟督導長榮升副主任

1. 本會9月下旬將辦理日本醫院參訪，10月下旬將辦理會員旅遊活動(北海岸一日遊)，有興 趣參加者，請密切注意本會網站「最新消息」。

2. 本會9月預定辦理研習會:(參加對象為台北市活動會員)

‧9~10月本會研習會訊息，詳情請見公會網站http://www.ttcna.org.tw

‧本會下半年會員旅遊活動(詳細日期見本會網站)

一日遊：藍染方巾、客家文化園區一日遊。頭社金針花海、日式小鎮一日遊。二日遊：棲蘭苗圃戀戀武陵 福壽山農場二日遊。三日遊：卑南文化 部落生態 金針花海 鯨世界-花東精選三日遊。

‧ 102年10月12日辦理「舊草嶺+頭城老街+博士鴨觀光工廠一日遊」，請踴躍報名參加。

‧ 102年9月11日及10月2、17日分別於壢新醫院、林口長庚醫院、桃園醫院辦理「護理倫理與法律研討會」，請至公會網站線上報名。

‧102年9月23日前於公會網站票選103年會員紀念品，請會員踴躍投票。

‧會員獎學金申請及繼續教育課程，詳見公會網站「最新消息」及「繼續教育」專區。h t t p:// www.ttna.org.tw

鍾婷鶯 林口長庚紀念醫院感染管制組護理長

前言

　　1874年於維也納綜合醫院，Semmelweiss即證明了洗手可減少產後敗血症的發生，根據世界衛生組織(WHO)的估計，全球醫療照護工作者在照護病人過程中，平均仍約有60%的時機未確實執行手部衛生。多篇文獻也指出，醫療照護相關感染不僅會延長病人住院日，更對病人及健康照護體系造成高成本的問題，甚至會增加病人死亡率，而手部衛生是預防醫療相關感染最簡易可行、有效且最合乎成本效益的方法(WHO，2009)。

實證護理臨床應用

黃惠美¹ 盧淑芬²

台北榮民總醫院護理部護理師¹ 護理部副護理長²

問題背景

　　呼吸器是重症病人常見且重要之維生治療設備，而呼吸器相關肺炎(Ve n t i l a t o r-a s s o c i a t e d pneumonia, VAP)是最容易導致病人死亡的院內感染(Bonten et al., 2004)，因此預防VAP的發生是重症照護之重要議題。VAP的發生是多層面的因素交錯，並非由單一措施或治療能有效預防，因此醫療團隊必須發展更具實證與有效率的措施來預防VA P，故許多學者及專業團體針對預防呼 吸器相關院內感染，提出相關之臨床照護準則(Blot et al., 2007; Dellit, Chan, Skerrett, Nathens, 2008; Labeau et al., 2008; Muscedere et al., 2008)。這些臨床指引或實證證據涵蓋層面廣泛，項目繁多，如何統整這些研究結果或臨床照護準則，納入醫療機構之現有設備與文化特性，化為可執行之醫療照護行動及照護標準，讓所有醫護人員能容易遵循並願意應用 於每日工作中，以降低VAP發生率並提升病人照護品質，是目前醫療機構推行臨床應用實證照護最具挑戰工作之一。

步驟一:形成一個臨床可以回答的問題

　　加護病房使用呼吸器病人採用組合照護模組(bundle care)是否能預防呼吸器相關性肺炎 (VAP)?

步驟二:尋找最佳文獻證據

　　統整文獻中預防重症病人呼吸器相關感染發生之主要策略，包含4篇臨床照護指引:(1) 美 國健康照護促進機構(Institute for Healthcare Improvement, IHI)呼吸器照護模組建議措施，呼吸 照護模組核心組成包括:1.病床頭部抬高30度、2.使用鎮靜劑的病人需每天喚醒並評估拔管的 可能性、3.預防消化性潰瘍、4.預防深層靜脈栓塞;(2) 美國疾病管制局CDC (2003) Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia呼吸器照護指引內容;(3) National Guideline Clearinghouse (NGC) (2008) 兩篇預防呼吸器相關肺炎臨床照護指引內容，分別為:「Prevention of ventilator-associated pneumonia. In : prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts」及「Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals」; 1篇Systematic review: Chen (2009) Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP : A systematic review;及1篇Randomized control trial: Chen, Wu, Lin, Chen Chou(2008) Effectiveness of an oral care protocol for preventing ventilator-associated pneumonia等預防呼 吸器相關肺炎實證文獻(內容綜整詳見表二)，以組成本研究重症病人使用呼吸器臨床照護指引草 案，包含:工作人員、一般維護措施、使用注意事項及臨床照護策略等四大項目。

步驟三:建構本土化「呼吸器組合照護模組」過程

　　以專家效度建構「呼吸器組合照護模組」，舉辦二次專家焦點團體會議以測試模組內容在本 國之可行性，共邀請16位專家，包含:呼吸治療科醫師、感染科醫師、呼吸治療師，感管室、重 症加護單位之護理人員(具備加護病房≧10年經驗之加護單位護理長、副護理長;基層護理人員具備至少3-5年之加護病房經驗)，納入專家之共通意見，進行資料之統合與歸類，確認重症病人使 用呼吸器照護指引;統整文獻及專家焦點團體意見，確認44項重症病人使用呼吸器照護指引， 再函請16位專家，依重要性進行勾選『呼吸器組合實證照護模組』5項必要執行之項目。建構符 合本院「呼吸器組合照護模組」要素，分別為:(一)接觸病人前後應以含消毒劑成分之洗手劑洗 手，為病人抽痰時應遵守無菌技術;(二) 下列狀況請更換手套和洗手:1.不同病人間、2.處理病 人的呼吸道分泌物，或呼吸道分泌物污染的物品後、3.接觸身體的汙染部位後，執行呼吸道照護 前、4.病人放置呼吸裝置;(三)避免凝集液流向病人端;處理凝集液前後應洗手;(四)在無醫療禁忌情況下，將病人床頭搖高30-45度;(五)常規的口腔護理應併用口腔抗菌劑，以降低呼吸相關性肺炎發生率:1.每天早上使用含氟牙膏之牙刷清潔使用呼吸器病人的口腔、2.將海綿口腔擦 拭棒浸泡在20ml含0.1mg/ml chlorhexidine (0.1% CHX)的溶液裡，每八小時擦拭使用呼吸器病人 的口咽部。

步驟四:將實證應用在病人身上

　　以本院5個成人加護病房(ICU、RCU、NCUA、CCU、CVSB)工作之護理人員為對象，舉行三次、每次60分鐘之「重症病人呼吸器組合照護模組」教育訓練，於教育訓練前後(各二個 月)，訓練前自99年8月20日至10月11日，訓練後自99年10月29日至12月27日，查核人員每日三 班以呼吸器照護查核表觀察護理人員對於呼吸器照護標準執行遵從性進行查核，及每日定時收集 病人基本資料，並利用現行感染管制室所收集之病人呼吸器關聯性肺炎發生率，來比較護理人員遵從性對研究期間病人呼吸器關聯性肺炎發生率影響。

步驟五:評值執行成效

　　護理人員呼吸器照護標準遵從率，措施介入前共觀察4964次，措施介入後共3985次，比較教育措施介入前後護理人員呼吸器照護模組之遵從性之差異，在接觸病人前後以含消毒劑成分之洗手劑洗手、不同病人間有更換手套和洗手、處理呼吸道分泌物或被其污染物後有更換手套和洗手、接觸染污部位後執行呼吸道照護前有更換手套和洗手、為病人放置呼吸裝置有更換手套和洗手、凝集液管路擺放位置正確、凝集液收集杯內液量未超過一半、病人床頭搖高30到45度間之遵從率，教育措施介入後皆達顯著提升(p<.05)，抽痰時遵守無菌技術雖未達顯著差異，然其在教育 介入前遵從率已達99.758%，教育介入後亦提升至99.944%。 收集使用呼吸器至少2天、無吸入性肺炎、且入加護病房時未發生呼吸器相關肺炎病人，共 331位，組合式照護模組照護介入前178位，組合式照護模組照護介入後153位，各有2位發生呼吸 器相關性肺炎，檢測模組照護介入前後呼吸器相關性肺炎發生率未達顯著差異。 護理人員也許可以理解保持床頭抬高可預防VA P的重要性，但執行起來可能會有困難。例如:病人有時因檢查或治療程序而必須保持平躺(Sole, 2005)，本案執行過程中，床頭搖高30到45 度間之遵從率確也較低，而多數未搖高床頭原因為病人血壓太低。

結論

　　病人使用呼吸器治療，大部分照護措施是由護理人員執行，且護理人員與病人接觸次數最頻繁、時間也最長，因此由護理人員主導，建構「呼吸器整合照護模組」，照護模組組成要素亦集中於護理照護層面，但本案受限於時間與經費因素，僅在5個加護單位進行，對照組及實驗組只有各2個月的收案觀察期間，因此難以看出呼吸器整合照護模組介入，對呼吸器相關肺炎發生率 之差異，建議未來擴大加護單位數及加長觀察期，持續執行重症呼吸器整合照護模組，並繼續追蹤對呼吸器相關肺炎發生率之影響。

參考資料

*Bonten, M. J., Kollef, M. H., Hall, J. B. (2004). Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from epidemiology to patient management. Clinical Infectious Diseases, 38 (8), 1141-1149.

*Blot, S. I., Labeau, S., Vandijck, D., Van Aken, P., Claes, B., Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. (2007). Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses Intensive Care Medicine, 33 (8), 1463-1467.

*Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2003). Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Retrieved April, 15, 2010, from http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

*Chen, Y. C. (2009). Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP: A systematic review. Journal of the Chinese Medical Association. 72 (4), 171-178.

*Chen, Y. C., Wu, L. F., Lin, L. H., Chen, T. L., Chou, S. S. (2008). Effectiveness of an oral care protocol for preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal of Health Science, 10 (2), 77-87.

*Dellit, T. H., Chan, J. D., Skerrett, S. J., Nathens, A. B. (2008). Development of a guideline for the management of ventilator-associated pneumonia based on local microbiologic findings and impact of the guideline on antimicrobial use practices. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29(6), 525-533.

*Institute for Healthcare Improvement. (2009). Improving ICU Care: Reducing Complications from Ventilators and Central Lines. Retrieved July, 24 , 2009, from http://www.ihi.org/ihi/about

*Labeau, S., Vandijck, D., Rello, J., Adam, S., Rosa, A., Wenisch, C., et al. (2008). Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among European intensive care nurses. Journal of Hospital Infection, 70 (2), 180-185.

*Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., Heyland, D., et al. (2008). Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment. Journal of Critical Care, 23 (1), 138-147.

*National Guideline Clearinghouse. (2008).a Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Retrieved April , 15, 2010, from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13396

*National Guideline Clearinghouse. (2008).b Prevention of ventilator-associated pneumonia. In:Prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts . Retrieved April, 15, 2010, from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12920 

通訊考題 

請於9月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於11月1日後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

是非題:

1. 美國健康照護促進機構建議呼吸器照護模組核心組成為:A.病床頭部抬高30度、B.使用鎮靜劑的病人需每天喚醒並評估拔管的可能性、C.預防消化性潰瘍、D預防深層靜脈栓塞。

2. 實證照護模組就是將臨床照護指引選出3-5項措施至臨床應用及評估成效。

3. 建構臨床照護指引的第二個步驟是尋找該領域專家，進行專家意見共識。

4. 建構臨床照護指引的第一個步驟是形成一個臨床可以回答的問題。

5. 國外的臨床照護指引直接拿來使用即可，毋須進行本土化過程。

蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員

國防醫學院護理學系教授 

　　呼吸器引發相關肺炎(VAP)是重症單位常見的合併症，影響病人的預後與醫療成本、甚至增加死亡率(Uno, et al., 2007)。過去針對VAP已經有許多各種回答不同PICO的臨床問題的臨床試驗研究，組合式照護(Bundle care)應該是近幾年才提出的概念，第一篇有關bundle care預防VAP的文獻大約是2005年Resar 所進行的(Resar, 2005)。近幾年因此系統性文獻回顧與臨床照顧指引逐漸完成，應該是眾多臨床問題中較可以有研究實證基礎，可以轉譯至臨床中的一個提問，非常適合透過知識轉譯(Knowledge Translation)，政策擬定的過程變成醫院的標準作業流程(Lang, et al., 2007)。

邱春榕　曾雯琦*

三軍總醫院護理長　護理部主任*

　　狂犬病是麗沙病毒屬(lyssaviruses)中的狂犬病病毒(rabies virus)引起之一種急性病毒性腦脊髓炎。這種疾病通常是在哺乳動物間傳播，而人類是因為接觸到染病動物的唾液才會感染此病。自從1885年狂犬病疫苗問世以來，全世界每年雖仍約有55,000人死於狂犬病，但是台灣自1959年起就不再有人類罹患狂犬病的病例。然而在2002年、2012年及2013年分別有一位境外移入的病例，近日來又有部份縣市相繼自野生鼬獾與錢鼠中檢驗出狂犬病病毒。由於狂犬病的死亡率將近100%，因而引起社會大眾的恐慌。本院於日前照顧一名境外移入的狂犬病個案，故將照護此類病人的經驗進行整理，做為護理師於臨床照護上的參考，同時針對感染管制措施提供建議。