　　因住院引起壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers)是臨床常見的皮膚問題，即使許多臨床工作人員認為無法預防，但是2009年美國Centers for Medicare & Medicaid仍認為壓瘡應可以預防與避免發生(DHHS, 2009)。長期照顧病人的壓瘡問題甚至是造成醫療糾紛的重要因素，也突顯護理照護的品質。然而壓瘡就像是冰山的一角，往往組織深層已經嚴重壓迫卻在皮膚表層僅有一點點泛紅，開始破皮時來勢洶洶，讓臨床護理人員防不慎防。因此，壓瘡問題，從預防、診斷、到治療都是值得重視的臨床提問。此次台中榮總以大小便失禁的病人引起的壓瘡應為預防型的臨床提問，搜尋相關系統性文獻回顧與隨機控制試驗，以找出高危險群失禁的病人容易會有壓瘡結果的預防措施，應為提升醫療品質、維護病人安全的重要護理角色與功能。

　　在背景知識上，作者引用1994年的meta-analysis的文章(Maklebust& Magnan,1994)，說明住院病人超過一半的壓瘡發生於薦骨或坐骨部位，與大小便失禁有密不可分之關聯，有失禁問題之病人發生壓瘡之機會，為沒有失禁問題病人的22倍。雖為重要資訊，為加強護理人員對病因與相關病生理知識有更清楚的實證知識，建議可以更進一步搜尋有關失禁病人對其皮膚傷害之因果關係之系統性文獻，例如:Ersser, Getliffe, Voegeli& Regan (2005)系統性文獻回顧失禁與皮膚破損之間的關係以及相關護理措施，許多發表文獻說明皮膚破損與失禁之間的關係，但是卻很少研究真正調查之間的因果關係。以及與失禁相關的皮膚損傷(incontinence-related skin damage)之關係 (Gray, 2007)，以及B e e c h m a n等人系統性文獻回顧因為失禁而造成皮膚炎(incontinence-related dermatitis, IRD)之機轉，但是這些文獻都無法以具體研究成果說明盛行率、以及失禁與皮膚破損的具體因果關係的病因型研究。但是壓瘡危險因子量表(Norton et al., 1962; Gosnell, 1973; Waterlow, 1988)皆將失禁納入為危險因子。

　　取自Beeckman et al. (2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis; Literature review.JAN, 65(6), 1141-1154. 018

一、臨床問題形成及PICO適當性

　　臨床提問乃是以失禁、皮膚潮濕之病人為族群，其實應該就是大小便失禁的病人，因為皮膚潮濕的說法有點分歧不清楚，關鍵字中也大都是使用失禁。此提問應該是以大小便失禁的成人為主，並非是皮膚潮濕，畢竟造成皮膚潮濕的原因很多，但是大小便本身對皮膚的影響預防型的PICO，針對有大小便失禁的高危險病人預防性使用以避免壓瘡產生。而非是已經有壓瘡才使用皮膚保護劑的治療成效。因此，雖然都是一種介入性 (intervention)的問題，究竟是預防(prevention)還是治療(treatment)應該弄清楚，以免文獻蒐集與運用產生不一致。

二、文獻搜尋方法的文獻評讀

　　此篇系統性文獻雖然發表在Cochrane Library，但是在蒐集時如果設限在「全文」，其實會限制一些已經完成的R C T卻未被納入，因此納入條件如果過嚴苛、資料庫選擇又有限時，須謹慎評估其發表性誤差(publication bias)。此篇SR僅針對在任何型態之健康照護機構中，使用敷料及局部塗擦製劑在預防壓瘡的效果，並非是失禁病人?評讀時須謹慎是否可以運用在此臨床提問之病人?另外三篇Quasi-RCT文章，其中Hunter, et al. (2003)包含了預防與治療的並非僅指預防壓瘡之發生，且對象是護理之家住民。另外兩篇之樣本則是以失禁病人為主，與提問較為一致，但是樣本數皆較少(64人與136人)、且研究皆不夠嚴謹，使用之皮膚保護劑亦不相同。因此三篇文獻與 PICO不盡相同，且品質較差，皆非隨機試驗，逕自進行meta-analysis (運用RevMan分析) 是過度樂觀且不恰當的，恐怕會有許多未考量之誤差?

三、從實證到應用連結性

　　作者以壓瘡高危險群為對象，其中運用B r a d e n壓瘡危險因子評估其得分大於14分的病人納入，與提問為失禁病人也不盡相同?介入措施為使用含有二甲聚矽氧烷(D i m e t h i c o n e)與椰子油之潤膚霜預防皮膚乾燥或使用含有多分子聚合物之皮膚保護噴劑，也與文獻不盡一致。建議有相關跨團隊之討論會議、其他實證文獻之支持。

　　若能分析臨床運用上的相關障礙因子為何將有助於實施時的順利與推廣，畢竟護理人員的推廣措施常常都是教育訓練，雖然教育訓練在提升照護上的專長(expertise)非常重要，但是跨團隊的照護成員之討論與改革意識非常重要，家屬與病人對於新的護理照護方式的價值觀與接受度等亦應納入考量。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

　　成果指標的定義非常清楚，應與目前各醫院計算方式一致，建議應附上參考資料出處，但是因為分母是「當月病人住院總人日數」，與此次以單位中B r a d e n壓瘡危險因子評估其得分大於14 分的病人為主，有所不同?其次是月平均數的計算方式?因為前測共計15個月，實施後之後測為3 個月?建議宜依據此次推廣的壓瘡高危險群之病人為分母才符合此次之提問，也就是B r a d e n得分在14分以上的病人數作為分母。其次是實施後之時間僅三個月，追蹤期為8個月，皆與前測時間上不一致?計算月平均的壓瘡發生率時皆須謹慎，因此建議前後測時間最好一樣長，以避免誤差估計。因為介入的皮膚保護劑的計價皆不相同，非常難以估計實施時的確實花費。

五、總結

　　失禁病人族群造成壓瘡的因果關係仍須有具體研究建立其因果關係，目前系統性文獻回顧僅針對所有病人，並非僅是失禁病人，或是作者其實真正想探討的高危險病人。評估壓瘡危險因子的工具目前亦非常不一致，針對護理之家、機構老人、或是一般住院病人與重症病人或是加護中心的病人等都需要進一步深入了解其適用性。各種皮膚保護劑的使用，目前許多未進行統合分析的系統性文獻回顧皆未能具體證實其成效，因為目前搜尋到的文獻在研究品質上、樣本數上、介入方式上..等等都未盡周全。最後成果評估時，其實應可以加入家屬、病人的主觀感受，病人主述成果(patient report outcome)應亦為重要成果，而非僅是用物花費與護理時數之計算。

參考資料

Beeckman et al. (2009).Prevention and treatment of incontinemce-associated dermatitis; Literature review.Journal of Advanced Nursing, 65 (6), 1141-1154.

Department of Health and Human Services. (2008). Centers for Medicare & Medicaid Service Program.Changes to the hospital inpatient prospective payment systems and fiscal year 2009.Federal Register, 73(161), 48434-49083.

Ersser, S. J., Getliffe, K., Voegeli, D., & Regan, V. S. (2005).A critical review of the inter-relationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention.InternationalJournal of Nursing Studies, 42(2005), 823-835.

Gray, M. (2007). Incontinence-related skin damage: essential knowledge.Ostomy Wound Management,53(12), 28-32.

通訊考題

選擇題:

1. 根據2007年美國國家壓瘡諮詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)對壓瘡分級之界定，表皮水泡或破損是屬於那一級?(1)第一級。 (2)第二級。(3)第3 級。 (4)第4 級。

2. Braden壓瘡危險因子評估包含那些危險因子?(1)感覺知覺程度 (2)潮濕程度 (3)活動力與移動力 (4)營養狀態與摩擦力/剪力 (5)以上皆是。

3. 以下對Braden壓瘡危險評估結果的敘述何者為是? (1)分數越低表壓瘡發生的危險性越高. (2)分數越高表壓瘡發生的危險性越高. (3)當病人得分大於20分則為壓瘡高危險群。

4. 本文中三篇Quasi-RCT文章之研究結果繪製森林圖進行統合性分析，信賴區間介於0.19至0.48，估計值OR為0.32，以下對此數據的詮釋是否正確?: 失禁病人有使用皮膚保護劑者，其發生皮膚破損或第一二級壓瘡風險是沒有使用保護劑之失禁病人的0.32倍。(1)正確。 (2)不正確。

5. 壓瘡發生密度公式以下何者為是? (1)當月單位新發生壓瘡總處數/當月病人住院總人日數x 100% 。 (2)當月單位發生壓瘡病人數/當月病人住院總人日數x 100%.。 (3)以上皆是。

評論

前言