護理過程與實證護理
實證護理專欄
蔣立琦 國防醫學院護理學系教授兼主任
自從1968年Yura 和Walsh提出護理人員應該運用護理過程照顧病人，從收集資料、分析資料、到建立問題、發展計畫、執行計畫以及評值等，倡議護理也是一門科學，需要以科學性解決問題的方式來進行護理活動。護理過程經過許多學者進行不同的定義與詮釋，然而其基本精神仍是在科學性解決問題的過程，強調的是護理人員必須有批判性思考，積極反思每日護理作業是否適切？提供的照護是否對病患為最佳？是否適合個別性差異？以及是否全面性考量？每位護理人員亦依在各班交接時說明個別病人的需求以及問題解決的進度與狀況如何？以能積極促進病人健康為目標。然而隨著護理研究的逐漸進步，許多護理的評估與措施都越來越有依據，因此護理人員運用護理過程照顧病人也應更積極參考與整合過去的研究成果運用在每日照顧工作之中。
實證護理的起源
1972年起英國流行病學學者Dr. Archie Cochrane開始批判醫藥專業人員並未嚴格回顧實證依據，導致臨床決策之實證基礎薄弱，過去三十年醫藥衛生已經有許多非常嚴格執行之研究成果，但是有多少被運用在臨床工作中呢？這些非常有衝擊性的提問，激發健康照護專業人員許多省思，如果我們自己生病，我們自己是否期望健康照顧團隊能給我們最佳的評估、診斷、治療以及預後判斷，因此這是一個新時代的開始，身為照顧人類生命的專業人員，基於倫理思辨，我們理應提供對病人與家屬最有利益的(beneficial)照護，但是我們做到了嗎？
Melnyk與Fineout-Overholt (2011)提出推動實證護理執業的六項步驟，相信許多護理人員已經熟悉。
第零步：培養質詢的精神
第一步：形成臨床上重要的PICO
第二步：尋找最佳實證
第三步：嚴格評核實證
第四步：整合實證以及臨床專長與病人喜好作為最佳的臨床決策
第五步：以實證為基礎改變作法、並評估其結果
第六步：將以實證為基礎的改變結果普及化
以實證為基礎的護理過程
透過大家熟悉的護理過程，來省思我們已經運用了數十年的護理過程，難道只是一個SOAP的記錄歷程，或是電子病歷中正確選擇的動作而已，我們的護理過程真的是以科學性問題解決在進行的嗎?還是只是行禮如儀，有個樣子可以交代的寫下護理紀錄呢(without critical thinking or inquiry)？我們每天的護理活動都那麼的理所當然嗎(routine or habitual behaviors)?
其實大家所熟悉的PICO是指P: Patient population/disease；I: Intervention or issue of interest；C: Comparison intervention or issue of interest；O: Outcome。在進行護理照顧時，並非都只是指治療措施，而是會有各種形式的問題產生，例如：
1.治療或是處置(Intervention)：是指與疾病或是失能有關的問題。
例如：早產兒父母親 (P)，以漸進性肌肉鬆弛技巧(I)還是支持團體對其焦慮的成效(C)？
2.病因或導因(Etiology)：是指造成疾病或是健康問題的相關因素的問題。例如：某些因素產生或導致某一特定疾病或是健康問題。
例如：早產兒父母親(P)高社經地位者(I)比低社經地位者(C)更容易有焦慮反應(O)？
3.診斷 (Diagnosis)：如何確認問題或疾病的成因之動作或是過程的問題。例如：身體檢查與評估之判讀、診斷性檢查、護理評估工具等之信效度等。
例如：評估早產兒(P)的疼痛反應評估量表(NIPP) (I)以及CRIES(C)，何者較能準確評估早產的的侵入性疼痛(O)？
4.預後(Prognosis)：對疾病或是健康問題過程的預測之問題。
例如：早產兒(P)使用高劑量類固醇(I)比使用低劑量類固醇(C)治療呼吸窘迫症候群，較有高危險影響其未來認知功能與動作發展(O)？
5.意義(meaning)：有關對某一經驗或現象的經驗的問題。
例如：早產兒父母親(P)面對未預期的早產兒(I)出生所經歷的心路歷程(O)如何？這部份的問題與之前的大不相同，並沒有C(對照)的部份，因為PICO是大家所熟悉的提問方式，然而Melnyk與Fineout-Overholt (2011)提出應該還要考量T(Time)時間的因素，以上每個問題都應該考慮時間，在何時?或哪一時段，或多久之後等。
因此依據不同類型的問題，文獻查證的方向與實證等級的歸類亦會有所不同。
根據上表PICO包含很多面向，在臨床照護時進行護理過程時，我們使用正確的工具來評估病人的問題嗎(Diagnosis)？或是什麼樣的病人較容易會有哪些問題(Etiology)？我們提供的護理措施都有實證依據嗎(Intervention)？我們使用正確的指標預估預後(Prognosis)？以及對他們而言生病的意義為何(meaning)？因此我們的護理過程中的每一個步驟都可以是一個提問，都應更深入省思與檢討，實證護理並非只是透過文獻查證，尋找實證等級極高的護理措施，而是運用在我們熟悉特定領域的護理照顧時，我們是否查詢了相關研究的實證依據，並運用在護理過程之中?還是只是僵化的進行各種照顧工作？
護理評估
過去國內外護理人員已經發展進行了許多質性研究，了解各種病人與家屬在罹患某類疾病、某個階段中，他們的感受與反應的質性研究成果，我們也已經發展許多具有臨床信效度的研究工具用來評估各種病人的情況，例如我們清楚早產兒父母親在早期會有擔心預後、不確定感、焦慮、恐懼等反應，我們也有早產兒父母親壓力量表，可以用來了解父母親的最感壓力的擔憂事項，但是在臨床的工作中，我們並未將這些研究成果運用在臨床工作中，一般臨床護理人員是使用Gordon 十一項功能評估先進行大概的護理評估，將有問題的部份再進一步收集主客觀資料來分析判斷可能的問題，但是大家最常使用的護理診斷之定義特徵的評估項目，其實很多都還未建立很好的信效度與臨床效度測定。當我們說病人焦慮時，他的焦慮指數是多少呢？哪種社經背景的父母會較容易感到壓力呢？對病人而言最具意義的事情是自己的焦慮嗎？還是其他的是事情呢？如果我們的護理評估仍被過去的慣性框架讓我們的大腦停格，這麼多的研究成果也只是放在圖書館中一堆無用的紙張而已。
呼籲各位臨床護理人員蒐集貴單位常見病人與家屬的質量研究成果，評核實證品質較優的研究成果，做成護理評估之依據，選擇具內外在效度的工具作為單位的評估工具，運用綜合分析(meta-synthesis)的質性結果，整理貴單位常見問題的評估表，建立有內外在效度的護理評估工具。因此在護理評估時，可以有三種PICO，各位在臨床照顧時可以多多練習：
1.有關意義(Meaning)：
服務對象(P)__________在何時(T)__________對於_________(I)感到____________(O)？
2.有關成因(Etiology)：
是否有某種因素________(I)的某些人_______(P)比沒有這些因素(C)的人較有危險有___________(O)？
3.有關診斷(Diagnosis)：
使用______(I)會比_________(O)於某些人________(P)更準確診斷_________(O)？
發展護理措施
從實證基礎到臨床決策的過程，如何選擇適當的護理措施應該是最具挑戰的，面對各種病人或家屬的健康問題，我們是否提供了最適切的護理？當然最適切的護理措施應該是依據實證護理來進行的，同時必須考量最佳文獻證據(Evidence)與醫護人員之經驗(Experiences)和病人之期望(Expectations)結合，例如，早產兒父母親面對照顧早產兒時之焦慮，COPE方案(Creating Opportunity for Parent Empowerment)可以有效的減輕早產兒父母親在孩子住院期間的壓力、焦慮與憂鬱症狀，更多參與孩子的照顧，更多以發展性照顧方式與孩子互動，以及出院一年後較少創傷後症候(posttraumatic stress disorder symptoms)，甚至可以減少醫療花費(Melnyk & Feinstein, 2009)。但是醫院是否有推動此方案？護理人員是否有能力執行此方案？父母親是否期望參與此方案？都是我們在推動實證護理時應該考量的(DiCenso, Ciliska, & Guyatt, 2004)，如果這個措施無法執行或不符合服務對象的期望，是否有其他(Comparison)的護理措施呢？例如，袋鼠式護理？發展性照護？或是父母親支持團體呢？有時候同樣是Level I 的實證等級，可以有許多選擇性的護理措施，我們可以與服務對象討論，並考量醫院環境與護理人員之能力等，統整各項可能，並當然以提供最佳照顧為原則來進行臨床決策。
在臨床進行護理措施時，可以先依據國內外臨床照顧指引(Clinical practice guideline, CPG)(Gifford, Davies, Edwards, & Graham, 2006)，然後再依據表一各項問題的實證依據的文獻等級，作為準備推動的依據。可以練習以下PICO的問題，並依據病房病人常見之健康問題、常見的PICO先進行練習：
有關治療或是處置(Intervention)的問題：針對__________(P)，何種_____________(I)比_______________(C)有較佳的_________________(O)？
過去比較治療與處置的問題時，常會是以placebo或是不處置來進行比較何者較為有效？但是隨著許多臨床照護指引的應用，各種不同處置的介入性研究成果非常多，我們怎麼可以知道有問題還不處理呢？這實在是不符合倫理原則，因此建議大家以比較兩種護理措施何種較為有效。
成果評值
護理評值時，護理人員經常是依據擬訂的目標來評值護理措施的成效，因此預後與預測的問題是此階段常會有的PICO，早產兒長期的預後，包括動作發展、認知功能、生活品質等，父母親常見的壓力反應為焦慮、憂鬱、與長期的創傷後症候群等。依據表一，這類的PICO並沒有RCT的研究，因為不可能進行一個已經假設對孩子有害的措施，再來做臨床控制試驗，因此大都是依據世代研究的統合分析或是單一世代與病例對照研究的結果。護理人員可以在臨床照顧時，練習以下PICO提問：
針對___________(P)，__________(I)相較於______________(C)，如何影響或預測其_____________________(O)？
結論
推動實證護理是本世紀護理人員最重要的典範轉移(paradigm shift)，需要護理人員在知識、信念與技能的改革(Melnyk, Fineout-Overholt, Feinstein et al., 2004)，實證護理的推動，需要醫院組織文化建構一個積極鼓勵的環境，護理教育的革新，以及護理研究的持續進行。
護理研究雖然已經累積許多研究成果，但是仍有許多臨床問題並未有足夠的護理研究可以運用，如果大家發展的PICO找不到文獻，這也就是大家可以發展研究問題的方向了，因為現有知識無法佐證我們的臨床實務。
因此呼籲全體護理人員積極精進自我在執行實證護理的知識與能力，推動各級護理教育的改革，包括大學部、碩士班等正式課程與護理繼續教育，多多練習，累積更多實證護理的知識與經驗，不僅造福全民健康，更是提升護理專業地位的重要作法。
參考文獻
˙DiCenso, A., Ciliska, D., & Guyatt, G. (2004). Evidence-based nursing: A guide to clinical practice. St. Louis, MO: Elsevier.
˙Newhouse, R., Dearholt, S., Poe, S., Pugh, L., & White, K. (2007).Johns Hopkins nursing evidence-based practice model and guidelines. Indianapolis: Sigma Theta Tau International.
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˙Melnyk, B. M., & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based practice in nursing & healthcare: A guide to best practice. (2nd eds.). Philadelphia, WK: Lippincott.
˙Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E., Feinstein, N. F., Li, H., Small, L., Wilcox, L., et al. (2004). Nurses’ perceived knowledge, beliefs, skills, and needs regarding evidence-based practice: Implications for accelerating the paradigm shift. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 1(3), 185-193.
˙Melnyk, B. M., & Feinstein, N. (2009). Reducing hospital expenditures with COPE (Creating Opportunities for Parent Empowerment) program for parents and premature infants: An analysis of direct healthcare neonatal intensive care unit coasts and savings. Nursing Administrative Quarterly, 33(1), 32-37.
˙Gifford, W. A., Davies, B., Edwards, N., & Graham, I. D. (2006). Leadership strategies to influence the use of clinical practice guideline. Nursing Leadership (Toronto), 19(4):72-88.
