通訊課程【專業課程】：認識實證護理
施曉萍 高雄市立大同醫院護理長
謝秀芳 輔英科技大學副教授
前 言
在現今醫療不斷的更新、科技的進步、資訊及網路之普遍下，除了提升醫護人員在尋求相關資源之普及性及便利性外，更讓病人及家屬能於彈指間即能快速查詢與自己相關之醫療資訊及新知，以往傳統的學習知識方式及經驗傳承早已不敷現今臨床實務之所需，使得實證醫學成為潮流及趨勢，進而衍生了實證護理。臨床上，護理人員因缺乏對實證護理的認識及執行之技能，成為實證護理推行障礙之主要因素，當護理人員不了解實證護理的過程及執行步驟，就無法於臨床工作加以運用及推廣（宋、Chang，2005）。為提升護理人員利用實證護理改善臨床實務之能力，本文特此對實證護理之步驟做一簡介。
實證護理
實證護理(Evidence-Based Nursing, EBN)是由實證醫學(Evidence-Based Medicine)推演而來，是針對病人所需，運用現有最佳的研究證據來協助臨床照護的決策，提供病人一致且有效之照護措施，以提升照護品質(Rycroft-Malone, Bucknall, & Melnyk, 2004)。
一、定義
國內學者盧美秀（2001）指出實證護理是正確詳盡的利用現有之最佳醫學和護理研究證據，為全民或特定病人族群訂定醫療照護計畫及提供照護。國際榮譽護理學會(Sigma Theta Tau International, 2004)則定義實證護理是整合了護理專業知識、個人價值觀及家庭和社區偏好而成之可利用的最佳證據。
二、實證實務步驟
實證護理的執行模式大都依據實證實務(Evidence-Based Practice, EBP)而來，可藉由下述之主要步驟來執行（Cullum, 2000）：
（一）提出一個可回答的問題
實證護理的第一步，可藉由PICO四個問題的組成要素來協助將臨床所遭遇之現況整理簡化成一個可以回答的問題。PICO指的是（1）P(patient population/problem)：人或特定的族群、年齡或性別...等；（2）I(Intervention of interest)：介入措施；（3）C(comparison of intervention)：比較對照之措施；（4）O（outcome）結果。舉例來說，「3-5歲兒童進行侵入性治療時是否使用鎮靜安眠之藥物以降低其焦慮」，此問題中，「P」為3-5歲兒童，「I」使用鎮靜安眠之藥物，「C」則為不使用鎮靜安眠之藥物，「O」降低焦慮。
（二）系統性收集相關文獻搜集
當確立問題後即可進入第二步驟收集相關之文獻。醫護人員應具備搜尋醫學研究及醫護文獻之技能，以協助找尋臨床問題之答案及做最佳之臨床照護決策(Rycroft-Malone et al., 2004)，護理人員首先須熟悉自己可用之資源及各資料庫，使用與PICO詞彙相關之關鍵詞搜尋文獻，可由屬於系統性文獻回顧（systematic review）或實證證據等級較高之資料庫或常用之醫護資料庫開始查詢，如Cochrane Library、PudMed、Medline、Evidence-Based Nursing、CINAHL、UpToDate…等，可利用中文期刊（如護理雜誌）及全國碩博士論文資料庫協助關鍵字之設定。
（三）謹慎評讀、分析與判斷文獻
研究文獻之評讀需包含研究目的、樣本數、研究工具的信效度、研究過程之干擾因素、研究結果..等等，研究文獻可依其研究方法或其嚴謹度而設立證據等級。目前有多種分級系統，一般較常用之方式為將系統性回顧文獻視為最高等級，專家意見則為最低等級，依據其分級如表列：
護理專業之研究典範中，除量性研究之外，質性研究能對人類的生活經驗提供豐富及整體之了解，在護理專業建構及本質的探討具有潛在之極大貢獻（胡，2003），所以也可使用如下表之另一證據分級(Fineout-Overholt, & Johnston, 2005)。
（四）整合文獻並做臨床決策
有時文獻查證後之結果可能只能是一個知識，而不能成為一個標準，現實會因特殊族群或宗教信仰而不適用，例如不能輸血之宗教教義或不食豬肉之族群，需看研究結果是否能廣泛推論至各族群而定。若整合後之結果是符合所提出之臨床問題現況，為最佳之證據，須再與臨床經驗及醫院政策加以考量，以做出最好之照護決策，若資料之證據不足，無法回答提出之問題，則可衍生出更加嚴謹之研究設計（宋、張，2006）。
（五）改變及評值臨床決策之成效
在確立照護決策後，可依所得之最佳證據來改變過去之照護模式，實際運用於臨床實務，並隨時做評值並加以修正來達到預期之結果。實證護理的目的及三E之整合，是將獲得的最佳文獻證據（Evidence）與醫護人員之經驗（Experiences）和病人之期望（Expectations）結合，應用於臨床中（盧，2001）。
結論
實證實務是現今醫療之趨勢，而在實證醫學蓬勃發展同時，實證護理也逐漸被護理界接受，進而逐步推展至臨床及學術，本文介紹實證護理，並將其執行之步驟及方法做一初步之整理，期許引導護理人員於臨床實務遭遇困境或無法解決之問題時，可以利用實證護理之實證實務模式，找到相關之證據，並能依臨床問題之個別性及特殊性做一個合適的照護決策，以能解決臨床困境，提升照護品質，進而發展研究為依歸。
參考文獻
˙宋惠娟、Chang, A. M.（2005）．認識實證護理：健康服務研究執行促進模式．慈濟護理雜誌，4（2），8-12。
˙宋惠娟、張淑敏（2006）．臨床決策：實證實務的步驟．志為護理，5（3），73-80。
˙胡文郁（2003）．實證護理之系統性文獻查證．護理雜誌，50（1），34-43。
˙盧美秀（2001）．實證醫學、實證護理與實證管理．新台北護理期刊，3（1），1-6。
˙ Cullum N.(2000). Users' guides to the nursing literature: an introduction. Evidence-Based Nursing, 3(3), 71 – 72.
˙ Fineout-Overholt, E., & Johnston, L.(2005). Teaching EBP: Asking searchable, answerable clinical questions. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 2(3),157-160.
˙ Sigma Theta Tau International (2004).Evidence-Based Nursing Position Statement. Retrieved July 18, 2010 from http://www.nursingsociety.org/aboutus/PositionPapers/Pages/EBN_positionpaper.aspx
˙Rycroft-Malone, J., Bucknall, T., & Melnyk, B. M. (2004). Editorial. Worldviews on Evidence-Based Nursing,1(1), 1-2.
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1. 何謂實證護理？（1）由實證醫學(Evidence-Based Medicine)推演而來（2）運用現有最佳的研究證據來協助臨床照護的決策（3）整合了護理專業知識、個人價值觀及家庭和社區偏好而成之可利用的最佳證據（4）以上皆是。
2. 下列何者為真？（1）現今人們無法立即得到正確的醫療知識，故須利用實證護理來協助佐證臨床之決策（2）醫護人員應具備搜尋醫學研究及醫護文獻之技能，以協助找尋臨床問題之答案及做最佳之臨床照護決策（3）臨床上若遇到問題，只須立即找到相關之文獻佐證即可（4）實證護理只適合使用量性之研究文獻。
3. PICO當中P指的是（1）實務practice（2）病人patient（3）族群population（4）2+3。
4. 以下各項在證據等級中，何者最高？（1）專家報告（2）系統性文獻回顧（3）非實驗性研究（4）質性研究。
5. 以下各項在證據等級中，何者最低？（1）專家報告（2）系統性文獻回顧（3）非實驗性研究（4）質性研究。
6. 下列何者為非？當搜集到最佳證據後，（1）依臨床經驗再判斷（2）需考量個別性（3）即可立即成為照護決策（4）評估院方政策之可行性。
7. 下列何者為非？三E指的是（1）Evidence（2）Excellence（3）Experiences（4）Expectations
8. 題目：氣管內管留置病患於抽痰時滴入生理食鹽水稀釋痰液是否會增加感染機會，PICO中的I（Intervention）為（1）氣管內管留置病患（2）抽痰時滴入生理食鹽水（3）感染機會（4）稀釋痰液。
9. 如上題，PICO中的O（outcome）為（1）氣管內管留置病患（2）抽痰時滴入生理食鹽水（3）感染機會（4）稀釋痰液。
10.執行實證護理時，提出一個可回答的問題是第幾步驟（1）5（2）3（3）1（4）2。
第77期全聯護訊通訊課程考題答案
1(2)，2(1)，3(4)，4(4)，5(4)，6(2)，7(4)，8(3)，9(3)，10(2)，11(4)，12(1)，13(1)，14(1)，15(3)，16(4)
