評論
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系暨研究所教授
前 言
血液檢驗雖是檢驗科主要工作，但是急診、加護病房之住院病人之抽血工作幾乎是護理人員重要的工作，協助病人進行病情監控是項重要醫療輔助行為。根據2010年世界衛生組織(World Health Organization, WHO)發行的 "WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy"，已經建立許多背景知識，建議執行單位宜先參考各種現存的臨床照護指引，做為臨床照護病人的重要參考依據，WHO (2010)建議抽血時宜使用封閉系統(close system)比較安全，使用真空抽吸管(vacuum extraction tube systems)可以降低血液暴露以及收集多管檢體使用，針對各種細小血管病人使用的針頭也提供建議(見WHO指引Table3.1)：
一、臨床問題形成及PICO適當性
血液檢驗攸關病患的重要健康檢驗的正確性，影響病人的各項檢驗結果。因此是一項重要的臨床提問，如何正確、安全、舒適的進行醫院中的各項抽血工作，是護理人員每天皆會面對的困難。如果因為過程不當需要重新採血，不僅增加病人的疼痛也增加護理人員之工作時間。然此次實證應用的分享比較像是個專案的形式，雖然說推動專案改革最好要有實證的研究文獻依據，然因為Intervention介入措施設定為：最佳採血方式/設備，並未特定的指出是何種策略與何種比較？因此PICO設定較為廣泛，outcomes指標共有三項：降低溶血率、因檢體不良導致的採檢次數、以及因血液採集導致的不良反應(如血腫)等，因此應該是廣泛的血液檢查異常的件數，並以專案方式進行改善的。改善專案中嘗試複雜情境，且涵蓋較多問題與困難的，因此此次PICO範圍較廣泛，應可以凝聚成較小的臨床提問：P:住院病人、I:蝴蝶針及真空採血管、C:一般靜脈抽血、O:溶血率。否則，文獻搜尋無法完全回答臨床提問。
二、文獻搜尋方法的合理性
使用的關鍵字(key words)中英文並不一致，關鍵字中使用 "Practice Guidelines" 設定為Topic，但是並未查到WHO (2010)的指引，因為作者僅使用三個常用資料庫：Cochrane library、PubMed、台灣期刊論文索引系統，恐怕是無法找到國內外的臨床照護指引，所以，作者設定臨床照護指引的關鍵字，卻都沒有找到任何一篇指引，其實應該會覺得很好奇吧？其次是，作者原本預計查到三種成果指標的成效，然而，僅評讀一篇系統性文獻回顧，而此篇僅以「溶血」進行成果指標的統合分析。至於其他指標: 因檢體不良導致的採檢次數、以及因血液採集導致的不良反應(如血腫)，並無相關文獻可供知識轉譯時參考。
此篇2012年系統性文獻回顧(systematic review)，綜整過去大部分研究，包含已發表與未發表，且2012年之後亦沒有更新的研究發表出現了，因此筆者選用實證等級較高的2012年發表之系統性文獻回顧的文章進行評讀。運用簡易版的評讀工具(FAITH)，在異質性的部分，說明較不清楚？針對各種介入措施不一致還是結果指標在各個研究的結果不一致？因為表四僅說抽血部位具同質性，其他臨床問題均具異質性，並未說明對整體統合分析後的實質影響是什麼？以及對各種研究成果指標上，那些同質？那些異質？是否可信有效(valid)？
三、從實證到應用連結性
由於系統性文獻回顧文章中的結論建議是：1.直接靜脈穿刺抽血採集的檢體、2.選擇肘前端抽血，及3.使用低壓力試管進行血液收集。知識轉譯過程中，本計畫專案團隊運用小組討論決定採用第3點，認為新入院病患因為本來就要注射靜脈，因此不需要「直接靜脈穿刺抽血採集的檢體」會造成病人二次疼痛，而不予採用？事實上，SR中是相較於由已存在的靜脈留置針留取血液檢體，與直接靜脈穿刺抽血採集的檢體的方法相比較可減少84%溶血，病人族群不同吧？因為Cox, et al (2004)發現從靜脈管(IV catheter)留血液標本，也較不會溶血。本文搜尋到的SR針對一般病患而非新住院病患，因此建議需要「直接靜脈穿刺抽血採集的檢體」。本專案中，應該也是新入院病患直接從靜脈catheter留血液標本，其他住院病患則使用蝴蝶針加真空採血器。因為此篇SR結論是相較於全真空試管，使用低壓力血液收集試管能降低89%溶血(RR 0.11, 95% CI 0.02–0.52)因此建議使用低壓力血液收集試管。然而，筆者未說明跟之後運用的真空採血器一樣嗎？？至於使用蝴蝶針呢？應是依據WHO guideline中建議的使用抽血針管之一，這些針具器材是否會造成不同溶血呢？根據SR結論使用靜脈留置針、空針，或真空試管，對血液檢體是否發生溶血並無差異(RR 0.97, 95% CI 0.81–1.17).是證據不足的。也就是沒有差異，都一樣可以，且國內學者陳等(2011)的研究結果也顯示，醫院推行使用蝴蝶針加真空採血器的頻率越高者，其檢體溶血率越低。
推行過程運用護理長行政會議、護理部品管大會及病房會議等進行全面的宣導、教育訓練，實屬擴大影響層面的具體策略，但是不清楚影響的相關因素有那些？惟較欠缺跨專業團隊之間的討論與對話。
四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)
本專案中單套蝴蝶針及真空採血管成本為25元，遠較一支10ML空針 (2元)昂貴，因此成效部分當然不能僅以省錢為考量，而是溶血率的下降，圖三清楚的呈現，一年來每個月的溶血率，並未進行推論性統計分析，但是有下降趨勢，不知是否有顯著意義？但仍與2 %目標，差距甚大。
一些干擾成效的因素，所有病人都是以IV還是重新抽血？成果是以單套蝴蝶針及真空採血管？還是其他策略造成？也就是在選擇抽血部位？病患的年齡？以及其實在一些抽血的臨床技術或是指引中，都已經有許多建議，只是針對各國與醫院的狀況選擇適合的器材與方法。目前各醫學中心普遍於門診血液檢驗時使用。
總結
「抽血」究竟是不是護理工作範疇？在美國大都是一群經過訓練有執照的抽血小組在進行此技術(Robin,2014)，僅有部分的護理人員因為特殊工作場所，如急診或是產房，病人緊急狀況時需要抽血，才會由並未接受抽血技術的執照考試的護理人員進行此技術，護理人員依據護理師證照是可以抽血，但是並未有抽血特殊教育訓練以及通過執照考試。抽血執照考試必須接受特殊抽血教育訓練且能執行至少成功50次的靜脈抽血，10次的微血管扎血，才能擁有抽血執照兩年，且每兩年必須接受完成6個繼續教育學分(Henderson Media, 2014)。
其實本次臨床提問若範圍縮小些，以國內外的臨床照護指引(clinical practice guideline)，介紹的各種抽血衛材與器具為背景知識，真正欲探討的是病房也採用與檢驗部一樣的蝴蝶針加真空採血器是否檢少檢體溶血率越低？一篇SR另一篇國內學者陳等(2011)的研究結果。應該是可以清楚回答此提問。專案推動時重在於障礙因素的排除，如何透過文獻了解影響病患血液檢體溶血之收集流程因素(方等, 2005；Fang, et al., 2008; Dugan, et al., 2005)，分析機構的影響因素再進行決策。
實證的結果推到臨床的過程，必須有多方的考量與協商(Rieger Schultz, 2014; Baumbusch et al., 2008)，近年來許多知識轉譯的模式(knowledge translation model)被發表，大部分建議清楚評估影響推動的促進與障礙因素，雖然有關改善障礙因素的介入措施的系統性文獻仍尚不完整，但是病人、家屬的意見，護理人員因人而異的抽血技術？亦應納入考量(Grimshaw, Eccles, Lavis, Hill, Squires, 2012)。因為教育訓練是否比照國際作法並不清楚？
參考資料
方莉、明勇、李台民、方淑慧(2005)‧影響病患血液檢體溶血之收集流程因素探討‧長庚護理，16（3），301－307。
陳政惠, 柯乃熒, 李奉素, 賴霈妤, 李秀現, 馬先芝(2011)‧使用真空採血器降低護理人員針扎及減少檢體溶血率之成效. 感染控制雜誌, 21(4), 213-221.
Baumbusch, J. L., Kirkham, S. R., Khan, K. B., McDonald, H., Semeniuk, P., Tan, E. et al. (2008). Pursuing common agendas: a collaborative model for knowledge translation between research and practice in clinical settings. Research in Nursing and Health, 31, 130-140.
Cox, S. R., Dages, J. H., Jarjoura, D., ＆ Hazelett, S. (2004). Blood samples drawn from IV catheters have less hemolysis when 5-mL (vs 10-mL) collection tubes are used. Journal of Emergency Nursing, 33(6), 529-533.
Dugan, L., Leech, L., Speroni, K. G., ＆ Corriher, J. (2005). Factor affecting hemolysis rates in blood samples drawn from newly placed IV sites in the emergency department. Journal of Emergency Nursing, 31(4), 338-345.
Fang, L., Fang, S. H., Chung, Y. H., ＆ Chien, S. T. (2008). Collecting factors related to the haemolysis of blood specimens. Journal of Clinical Nursing, 7(17), 2343-2351.
Grimshaw, J. M., Eccles, M. P., Lavis, J. N., Hill, S. J., Squires, J. E. (2012). Knowledge translation of research findings. Implement.Sci., 7, 50.
Henderson, W., Media, D. (2014). Phlebotomy practice guidelines for nurses. Retrieved from: http://work.chron.com/phlebotomy-practice-guidelines-nurses-24242.html
Lowe, G., Stike R., Pollack, M., Bosley, J., O'Brien, P., Hake, A., Landis, G., Billings, N., Gordon, P., Manzella, S., ＆ Stover, T. (2008). Nursing blood specimen collection techniques and hemolysis rates in an emergency department: analysis of venipuncture versus intravenous catheter collection techniques. Journal of Emergency Nursing, 34(1), 26-32.
WHO (2010). WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy. Retrieved from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_eng.pdf
Robin, S. (2014). Do RNs need to be phlebotomy certified? Retrieved from: http://work.chron.com/rns-need-phlebotomy-certified-11579.html
Rieger, K. Schultz, A. S. (2014). Exploring Arts-Based Knowledge Translation: Sharing Research Findings Through Performing the Patterns, Rehearsing the Results, Staging the Synthesis. Worldviews Evidence Based Nursing. On line publishing.
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(選擇題，共10題)：
1.本次專案中，收案醫院常見的血液檢體異常為：(A)檢體溶血 (B)凝血(clot) (C)以上皆是 (D)以上皆非
2.「檢體溶血」可能造成的影響包括：(A)干擾血清膽紅素值的準確度 (B)造成鉀離子檢驗結果偏高 (C)重新抽血、延遲病人醫療處置的時間 (D)以上皆是
3.針對介入型(Intervention)的臨床問題，引用下列何種研究設計的文獻結論，在作出臨床建議時必須要謹慎為之：(A)系統性文獻回顧(Systematic review) (B)統合分析(meta-analysis) (C)觀察性研究(observational study) (D)隨機對照試驗(randomized controlled trial)
4.當我們進行文獻搜尋之後，何者並非該篇文獻納入的主要標準：(A) 文獻符合臨床情境所設定之PICO (B) 證據等級較高 (C) 發表年代較新 (D)中文，容易閱讀
5.根據牛津實證醫學中心證據等級列表(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2011)，針對介入型(Intervention)的臨床問題，納入品質良好的系統性文獻回顧/ 統合分析的研究文獻，其證據等級為：(A) Level 1 (B) Level 2 (C) Level 3 (D) Level 4
6.根據牛津實證醫學中心證據等級列表(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2011)，針對介入型(Intervention)的臨床問題，非隨機對照試驗的研究文獻，其證據等級為：(A) Level 1 (B) Level 2 (C) Level 3 (D) Level 4
7.根據美國疾病管制局檢驗醫學最佳實踐倡議(CDC-sponsored Laboratory Medicine Best Practices Initiative's)之建議，下列何種措施與改善檢體溶血較無關係？(A)選擇肘前端抽血 (B)直接以靜脈穿刺方式採集檢體 (C)聘請抽血小組進行採血 (D)使用低壓力血液收集試管
8.根據美國疾病管制局檢驗醫學最佳實踐倡議(CDC-sponsored Laboratory Medicine Best Practices Initiative's)之建議，選擇那一個部位進行採血，檢體溶血的機會較低？(A)肘前端靜脈 (B)遠端肢體靜脈 (C)手背部位靜脈 (D)以上皆是
9.根據Glasziou等學者(2007) 提出之系統性文獻回顧快速評讀量表(rapid critical appraisal of a systematic review) FAITH中，下列敘述何者為非？(A) F－Find (B) I－Included (C) H－Heterogeneity (D)以上皆正確
10.Glasziou教授與Haynes教授(2005)提出實證醫學的證據管道(evidence pipeline)，由左邊的實證資料庫進入到右側的應用端，主要有7個應用階段 (7A)，不包括下列哪一項？(A) aware (注意到) (B) applicable (可行) (C) adhered to (養成習慣) (D) accountability(當責)
