通訊課程(2)【專業課程】：以實證方法降低住院病人血液檢體異常專案

陳秀鉛1、周寶鈺2、黃綉茹3、簡莉婷4、高靖秋5、楊素月6、陳可欣7、游麗芬7*　臺北醫學大學

‧萬芳醫學中心9A病房護理長1、6A病房護理長2、實驗診斷科醫檢師3、圖書室館員4、

社區副院長/護理部主任5、護理部副主任6、護理部督導長7 (通訊作者*)

臨床情境

　　血液檢驗是疾病診斷過程中不可或缺的方法之一，檢體異常造成檢驗結果的不精確，如：「檢體溶血」可能會干擾血清膽紅素值的準確度(Gobert De Paepe, Munteanu, Schischmanoff, & Porquet, 2008)、或造成鉀離子檢驗結果偏高(Jeffery, Sharma, & Ayling, 2009)。異常的檢驗檢體，造成錯誤的檢驗值結果，可能會影響醫療判斷正確性及處置的適切性，而嚴重威脅病人生命安全。而採血過程對於血液檢體的品質影響甚深(Berg, Ahee, & Berg, 2011; Grant, 2003; Lippi, Salvagno, Favaloro, & Guidi, 2009)。另一方面，因血液檢體異常被檢驗部門退件，臨床人員往往必須重新採集血液檢體，病人不但要再次忍受採血的疼痛過程、延遲病人醫療處置的時間，也會增加臨床人員的工作負荷。

　　本院目前採血方式分為兩種，若為新病人或急診病人，因為同時需要抽血與留置靜脈導管(intravenous catheter, IC; 20G)，護理人員通常在留置靜脈導管時(點滴尚未接上前)，順便留取血液檢體；若病人僅需要留取血液檢體，則直接以23G空針進行抽血。

　　本院統計102年1-8月每月平均異常血液檢體件數高達556件，其中以凝血(clot)(28.5%)、溶血(hemolysis)(24.1%)佔最多數。有鑑於此，希望從文獻搜尋中尋找更佳實證依據的採集檢體策略及工具，藉此進一步降低血液檢體異常案件數。

運用實證護理解決臨床困境

步驟一：提出問題 (Ask) - 形成一個可以回答的臨床問題

　　針對上述的臨床情境，由護理部、實驗診斷科、醫學圖書室及實證知識轉譯中心成立專案小組進行改善。首先，形成一個可以回答的臨床問題：如何降低病人血液檢體異常率(如：凝血、溶血)? 臨床問題的PICO架構、關鍵字及最佳研究類型，請參閱表一。 014 015

步驟二：搜尋最佳文獻證據(Acquire)

　　依據PICO (participant, intervention/interest, comparison及outcome) 之臨床提問架構，與圖書室館員共同擬訂文獻搜尋關鍵字(表一)，搜尋資料庫包括：Cochrane library、PubMed、台灣期刊論文索引系統等三個資料庫2003~2013年中英文文獻，共獲得30篇關文獻。由兩位研究人員(簡、陳)篩選所有搜尋文獻之標題與摘要，刪除重複文獻，並排除研究對象、措施、研究類型不符合納入條件者，進一步選取符合臨床問題主題之文獻進行評估，最後僅一篇針對「檢體溶血」的文獻納入分析，「檢體凝血」方面，現階段無符合納入標準的文獻(圖一)。 016

　　納入文獻為Heyer等學者於2012發表於Clinical Biochemistry的文章，篇名為Effectiveness of practices to reduce blood sample hemolysis in EDs: A laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis (Heyer et al., 2012)，納入原因為：本文最符合臨床情境所設定之PICO、為系統性文獻回顧/統合性分析之文獻、證據等級最高，且發表年代較新。雖然，本文血液採檢的場所雖僅為急診，但經專案小組評估，文章內容所提及的採血方式，與本院急診/住院病人並無差異，故決議將其納入下一階段的文獻評讀。

步驟三：嚴格評讀文獻品質 (Appraisal)

　　由兩位研究人員(游、陳) 依Glasziou等學者(2007) 提出之文獻快速評讀量表—系統性文獻回顧(rapid critical appraisal of a systematic review)(P. Glasziou, Del Mar, C., Salisbury, J., 2007) 項目進行文獻評讀，文獻摘要及重要評讀結果請參閱表三及表四。根據牛津實證醫學中心證據等級列表(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2011)，本篇文獻整體品質良好，評定為Level 1。 017 018

步驟四：恰當運用 (Apply) – 將實證證據應用在病人身上

　　綜合文獻評讀結果，可以有效改善血液檢體溶血異常的措施包括：1.直接靜脈穿刺抽血採集的檢體、2.選擇肘前端抽血，及3.使用低壓力真空試管進行血液收集。

　　首先，因臨床上病人狀況複雜，許多重症危急/年長病人不易找到血管或血管硬化，且因擔心病人要多痛一次，故無法贊同病人入院時抽血及注射靜脈留置針分兩次進行的方式。

　　第二，採血部位部分，納入新進人員到職訓練及在職教育，讓同仁知悉採血部位對檢體溶血可能的影響，建議同仁採血時，以肘前部位為優先選擇，然實際採血部位，仍可依病人狀況進行調整。

　　第三，專案小組討論時，單位主管表示有觀察到同仁在使用空針抽血時，因血液流出較慢，同仁擔心凝血問題，常用力反抽空針，但卻進一步造成血液檢體溶血問題，而檢驗科同仁是使用蝴蝶針及真空採血管(BD Vacutainer, 23G)(圖二)(表三：LMBP臨床建議等級第五項)，當穿刺針進入靜脈回血之後，血液因真空吸引即會自行流出，不需再用力回拉空針，發生溶血狀況較低。國內學者陳等(2011)的研究結果也顯示，醫院推行使用真空採血器的頻率越高者，其檢體溶血率越低(陳政惠 et al., 2011)。因此，專案小組決定先選取兩個臨床單位(6A及9A病房)試行新的採血設備，評估是否改善空針/試管壓力並有助於減少血液檢體溶血。

　　第四，檢體凝血異常之改善方面，由於在搜尋過程未尋獲可改善凝血之有效策略的實證文獻，僅能退而求其次，由專案小組討論及徵詢實驗診斷科專家意見。因目前院內試管更換，原有紫頭管內液狀的抗凝劑由檸檬酸鈉(sodium citrate)更改為粉狀塗抹於試管壁的性狀，因此，依據本院血液檢體採集標準規範，在血液檢體注入後，需輕搖試管10次，讓血液檢體均能充分與抗凝劑混合，才能避免血液檢體凝血，故亦將此項列入整體宣導及教育訓練中。 019

步驟五：衡量結果 (Audit) – 評估執行成效

　　2013年9月份，試行單位(6A及9A病房)以蝴蝶針真空採血管進行的血液檢體採集，均未發生溶血案件、且護理同仁反應正向，初步成效良好。因此，在2013年10月份起，於護理長行政會議、護理部品管大會及病房會議中進行全面的宣導、教育訓練，並於護理單位全面推動使用蝴蝶針及真空採血管採血。

　　實驗診斷科每月持續追蹤並回饋血液檢體異常狀況，提供專案小組成員進行討論。由圖(三)顯示，整體檢體溶血率已由改善前平均 23.9% 降至改善後平均為19.5%，2013年12月平均檢體溶血率更降至15%。雖然距美國臨床病理協會(American Society for Clinical Pathology)血液檢體溶血率小於2%之目標值(Lowe et al., 2008)仍有一段距離，還需更多努力，但短期內已可見初步成效。

　　成本效益分析方面，雖然單套蝴蝶針及真空採血管成本為25元，遠較一支10ML空針 (2元)便宜，但若考量檢體異常需要重新檢驗造成檢驗結果/處置延遲、護理人員重覆抽血花費的時間、工作滿意度及病人舒適…等因素，院方仍認可這是值得的投資。因此，本案在提至院方我員會報告時，仍能獲得醫院管理階層的支持，已全面上線使用。 020

結　　論

　　Glasziou教授與Haynes教授提出實證醫學的證據管道(evidence pipeline)，由左邊的實證資料庫進入到右側的應用端，主要有7個應用階段，分別為aware(注意到)、accepted(接受)、applicable(可行)、able(有能力做)、acted on(開始做)、agreed(認同)及adhered to(養成習慣)(P. Glasziou & Haynes, 2005)。其中，如何讓臨床人員可以「接受」文獻上的建議並實際用於臨床，是需要智慧的。例如本實證照護方案中，建議護理同仁在新病人入院同時需抽血及留置靜脈針時，分為兩個步驟進行，直接進行靜脈穿刺抽血後、再另行選擇合適的注射部位供注射大量點滴使用(不要在打上靜脈留置針後，直接留取檢體)，但同仁擔心病人要多痛一次，在討論階段就被否決；採血部位方面，目前文獻建議先選擇肘前部位進行採血，也進行了教育訓練，但同仁表示，當面對困難抽血的病人確有難行之處；更遑論減少檢體凝血的有效措施，目前透過完整文獻搜尋的策略，仍找不到良好的文獻證據作為臨床建議之佐證。

　　醫療存在著不確定性(uncertainty)，病人及臨床情境也十分的複雜，實證醫學的知識可能無法解決所有的臨床問題，而即使已經找到證據力足夠的文獻，也有可能在臨床實際應用上存在難題。即使如此，本案專案小組成員仍在討論中突破重圍，引進新的採血設備(蝴蝶針及真空採血管)、也因為有文獻支持且初步試行成效良好，獲得院方支持使用，初步可見檢體溶血比率下降中，護理同仁也普遍反應此設備較為方便，對病人而言，若順利取得血液檢體，也可避免重複抽血造成的疼痛，但後續仍需要更多的努力及更長期的追蹤。

參考資料

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