日本在宅醫療參訪報告
中華民國護理師護士公會全國聯合會 賈佩芳副理事長、盧美秀理事長
壹、參訪動機與背景說明
台灣65歲以上的人口占10.84％（內政部主計處2011），行政院經濟建設委員會(2002)預估到2050年時，老年人口將提高至35.5%，老年人的照護及醫療的需求更形迫切，如何在銀色海嘯來臨前積極向有經驗的國家學習並以有限的資源來發展符合國情與長者或失能者需求的醫療及照護模式皆是當務之急。本會受邀參加日本在宅醫療參訪之行，瞭解日本如何推動「支持在宅照護診療所」網絡，提供長輩及家屬一個安心的醫療與照顧支持系統，面對超高齡社會的來臨，因應未來龐大的醫療及長期照顧的壓力，是一極大的挑戰。此次參訪是由衛生福利部護理及健康照護司鄧素文司長隨同陳節如立委率領台灣社會福利總盟、國內社福團體、各醫事團體公會全國聯合會等，共計21人。實地參訪日本「在宅醫療」運作，藉由深入的參訪方式對日本在宅醫療與長期照顧之發展有系統性的瞭解，期待共同探討未來本土醫療及照顧模式，以增進整體的共識與因應之能力。
貳、日本在宅醫療
一、在宅醫療政策之推動
日本在宅醫療推動的主要原因是「75歲以上老人需要醫療的比例偏高」、「民眾大多希望臨終時能夠在家」這兩大因素，還有：失智症患者比例提升、獨居老人、老夫妻同住比例提升，這些高齡者對醫療照護需求的迫切性增加，故急需在宅醫療的實施。
日本「NPO支持在宅照護診療所．市民全國網絡」，以診療所網路為核心，服務模式是從「醫療本位」轉變為「支持性及生活本位」的思考，在社區老人的居所提供服務是最符合人性化的，使老人的生活品質更好，透過專業服務團隊提供在宅服務，多職種的合作模式支持下，提供在宅診療服務，營造老人能獨立生活的社區環境。
二、在宅醫療支援診療所
基本條件為可提供全年無休的支援服務，至少一年需要提供五次緊急醫療服務，且有兩個個案是在宅死亡，以表示支援診療所在宅醫療服務的完成程度。除此以外診療所應具備以下條件：
1.24小時連絡的醫師與護理人員，事先提供案家聯絡資料。
2.確保可以24小時往診的體制，提供案家往診醫師姓名、值班日等(可與其他的醫師合作)。
3.確保可以提供24小時居家護理的體制，提供案家值班人員姓名、值班日等資料(可與保險醫療機構、居家護理站等合作)。
4.確保在家療養個案緊急住院受理體制（可與保險醫療機構合作）。
5.與在地的其他保健醫療、福利服務者連結合作。
6.提供醫護及照顧報告等。
三、在宅醫療服務特色
由醫師和其他醫療相關專家，至患者的自家或接近自家的場所進行醫療行為。以患者為中心，涉及多職種專業人員，主要以醫師、牙醫師、護理師、藥劑師等為主。
1.服務對象為往返醫院有困難者，包括：
(1)高齡衰弱或失智症高齡者。
(2)末期癌症、神經退化疾病患者。
(3)早發性重度障礙或嚴重外傷而臥床的病人。
隨著高齡化，疾病從急性轉為慢性疾病，醫療也從醫院醫療轉變為與生活並存的在宅醫療，醫護人員利用訪問，觀察患者的生活進行介入。過程中，醫療和護理專業者所擁有的時間極少，所以照顧團隊的構成，應把患者本人和家屬納入，就是在宅醫療的關鍵在於照顧團隊全體能力的提升，醫護人員的功能是盡量提高個案本人和家屬的能力，不讓照護者感到有負擔。
2.服務內容，說明如下：
(1)醫師：靜脈注射， Port A藥品注射、在宅診療…等。
(2)護理師：觀察評估病人、抽血、氧氣治療、血氧含量測量、氣管切管、人工呼吸器、全靜脈營養輸液、摘便、胃廔管、導尿管、會陰沖洗、膀胱廔管、膀胱灌洗、傷口…等各類照護，並與主治醫師聯繫。
(3)藥師：負責藥劑調配後將藥帶到居家或將鼻胃管灌食的營養劑與靜脈注射的藥劑等在藥局申請調製完成後再帶到案家中使用，同時也檢視個案的居家服藥與劑量並確認藥品保存方式之正確性。
(4)牙醫師：到宅進行個案與家屬的口腔衛教、協助刷牙、洗牙、調整假牙、觀察吞嚥功能、口腔運動等。
四、保險系統提供的在宅醫療
五、在宅醫療的財源與給付內容
六、多職種跨專業合作方式
由照管專員定期召開進行跨專業多職種合作的個案討論會議，各職類專業人員皆可參加。高齡住院病患即使病症已治癒，仍需要增加生活援助。從「在醫院治療的醫療」到「在社區支持的醫療」，有必要多職種連結，但兩個模式不是對立的概念而是並列的。
參、心得及建議
我國正持續為建構符合台灣本土化、居家及社區化的長期照顧模式，落實在地老化，達到高齡者能適得其所，老有所終的目標而努力，這個制度的建立需要中央政府及地方政府、健保署、各專業團體、各界社福團體等共同來討論規劃，因此，由這次的跨團隊組合可想而知是邁向未來的第一步。
經由日本居家護理的隨訪經驗瞭解，對於臺灣的居家護理制度建議應重新檢視及調整，茲將參訪心得與建議簡述於下：
1.日本政府開辦介護保險後，每5年進行檢討與改革，並以個案為中心思考進行照護體制的改善，結合醫療保險與介護保險，讓民眾在熟悉的住宅或社區中獲得有關醫療、照顧、預防、居住、及生活協助等一體化的照顧制度，因此聆聽使用者的聲音，從使用者的需求角度來改良，以能更符合人性化及民眾的需要。
2.當我國正積極規劃長照服務法與長照保險制度之際，如何以自助、互助、共助、公助的精神來校正設計制度，達到分擔風險與減低民眾負擔的目的，建立穩健的財源機制是相當重要，同時適切地與健康保險制度來進行合作互補，將是發揮整體資源綜效及永續的重要關鍵點。
3.善加發展複合型服務或小規模多機能的照顧功能（含日間照顧、居家服務、短期住宿），再加上居家護理服務，對於機構之護理及照顧人力計算部分宜更具彈性，考量將兼職人力計時制也一併計算，建立顧客導向與機構自治之作法，落實品質監測的機制。
4.提高居家護理服務輸送的可近性，發展複合型服務功能，促進社區化、在地化、普及化的發展，加速輔導設置足量獨立型態的居家護理所，並依病人實際需求提供居家護理服務，而不是硬性規定每個人每個月只能使用兩次。
5.加強醫院出院準備服務機制，強化醫師及醫事人員轉介居家護理個案，以適切支持返家個案居家生活照護，擴展居家護理的服務量能。
6.在以「病人」為中心的思維下，發展跨專業多職種的居家合作服務模式。
7.重視並傾聽專業人員的聲音，設計規劃適切的誘因制度以激發各專業的發展，同時在未來規劃的長照保險制度中如何能與健康保險更具互補運用之彈性，以滿足病人的需要，充分達到支持病人或高齡者能夠有尊嚴地在社區生活、照護、醫療、終老之目的。
