通訊課程(3)【專業課程】：狂犬病病人護理及防護措施
邱春榕 曾雯琦*
三軍總醫院護理長 護理部主任*
狂犬病是麗沙病毒屬(lyssaviruses)中的狂犬病病毒(rabies virus)引起之一種急性病毒性腦脊髓炎。這種疾病通常是在哺乳動物間傳播，而人類是因為接觸到染病動物的唾液才會感染此病。自從1885年狂犬病疫苗問世以來，全世界每年雖仍約有55,000人死於狂犬病，但是台灣自1959年起就不再有人類罹患狂犬病的病例。然而在2002年、2012年及2013年分別有一位境外移入的病例，近日來又有部份縣市相繼自野生鼬獾與錢鼠中檢驗出狂犬病病毒。由於狂犬病的死亡率將近100%，因而引起社會大眾的恐慌。本院於日前照顧一名境外移入的狂犬病個案，故將照護此類病人的經驗進行整理，做為護理師於臨床照護上的參考，同時針對感染管制措施提供建議。
一、狂犬病感染途徑及臨床症狀
狂犬病是我國第一類法定傳染病之一，必須於24小時內進行通報。人類感染狂犬病的途徑包括以下三種：(1)被患有狂犬病之動物抓傷或咬傷，使得病毒經由皮膚傷口、黏膜進入人體。(2)吸入病毒顆粒而受到感染(inhalation transmission)，例如在通風不良的蝙蝠山洞內，由空氣傳染得病。(3)經由接觸患者唾液或體液而感染，但截至目前為止僅有接受狂犬病感染者器官的案例報告，並沒有人與人直接傳染的案例(Weant & Baker, 2013)。
動物感染狂犬病後，可傳染期是自症狀發生前的3－7天就開始，並且在整個病程中都具有傳染力。因此一旦被感染狂犬病動物抓、咬傷後，病毒可能會存在傷口周圍，並且於3－8週內由神經散播至腦部而發病。人類罹患狂犬病後，大致可分為潛伏期、前驅期、急性神經系統期、昏迷和死亡等五個階段(Weant & Baker, 2013)。狂犬病病毒進入人體後，會與肌肉纖維表面上的接受器結合，然後進入神經組織。一般而言潛伏期約為1－3個月，但會因為傷口大小、位置、深度，以及與頭頸部距離等而有不同。前驅期約為2－10天，是病毒從周圍神經系統進入中樞神經系統的階段，患者身體會出現發熱、頭痛、倦怠、不安、噁心、嘔吐和間歇性畏光，並且受傷部位會有感覺異常、疼痛和皮膚搔癢等症狀(Rupprecht, 2013)。此時病毒會隨著神經系統到達身體上的器官和腺體，因此患者的唾液會含有狂犬病病毒。急性神經系統期大約會持續一週，有80%以上的個案會呈現過度興奮、過度活動、幻覺、過度流涎，然後發展到麻痺、吞嚥困難、咽喉部肌肉痙攣、恐水(hydrophobia；亦即當患者想要喝水時感到咽喉部痙攣)和怕風(aerophobia)等症狀。昏迷階段約為5－14天，個案會有多重器官衰竭，以及下視丘和腦幹受損。最後患者會因心律不整和呼吸抑制而死亡。
二、狂犬病的治療與護理
當病人因為被狗或哺乳類動物抓、咬傷而就醫時，護理師必須採取以下的緊急救護原則：
(一)鑑別是否被罹患狂犬病動物抓傷或咬傷。首先釐清病人的(動物)接觸史和旅遊史，觀察病人是否出現對聲音、光線刺激的恐懼不安，以及評估其是否有唾液增多的現象。
(二)評估傷口暴露的種類，立即將病人的唾液、血清、腦脊髓液、傷口滲液送檢，儘速釐清感染源(周、吳、楊、董、王，2013)。
(三)進行傷口護理。首先立即徹底的以20%肥皂水及大量水清洗沖洗傷口至少15分鐘，再以優碘或70%酒精消毒。傷口應儘可能不要縫合，如需縫合則應儘可能寬鬆，使血流及分泌物得以順暢流出。倘若傷口同時施予免疫球蛋白(human rabies immune globulin, HRIG)浸潤注射，則建議在2小時後再進行縫合，這樣才能讓抗體在縫合前可以在組織內充分擴散(Nigg & Walker, 2009)。
(四)依據現行傳染病防治諮詢會預防接種組專家委員建議，提供病人於暴露後接種狂犬病疫苗(rabies vaccines)和HRIG(衛生福利部疾病管制署，2013)。如果能在病發前接種疫苗和HRIG，防護效果可以接近百分之百。然而病人若是已經在暴露前接受預防接種或是曾經接受完整的暴露後預防接種，則不宜再接種HRIG，如此反而可能會加速疾病的惡化。當病人接種完狂犬病疫苗或HRIG後，護理師應提供衛教，讓病人及家屬知道注射部位可能會出現紅斑、搔癢、腫脹、硬結等不良作用，並且少數人可能會出現頭痛、噁心、腹痛、肌肉痛、頭暈和發燒等全身性反應，然而上述症狀大多會在1－2天內康復。此外為了避免極少數的病人發生立即性過敏反應，必須讓病人在接受完注射後留下來觀察至少30分鐘以上，待無不適後再讓其離開。
(五)應與其他傷口處理方法相同，協助病人接種抗生素、破傷風等疫苗(Weant & Baker, 2013)。
由於目前缺乏對狂犬病病人有效的治療方法，所以當病人開始出現狂犬病症狀後，可以提供病人多方面的治療。首先應避免施打HRIG，以免干擾先天的免疫反應。美國威斯康辛大學Willoughby醫師根據治癒一位15歲狂犬病病人的經驗，發表一項狂犬病治療方針Milwaukee protocol，包括支持療法、治療性昏迷(therapeutic coma)與抗病毒藥物治療(Rupprecht, 2013)。主要是藉由提供病人足夠的營養、水份、維他命等讓病人的免疫系統可以對抗病毒。其次是使用鎮靜劑來緩解病人的不適，並且使用抗腦血管收縮劑來治療腦血管痙攣。例如醫師可能會開立 ketamine, benzodiazepines, barbiturates等藥物，讓病人處於治療性昏迷(therapeutic coma)狀態，減少興奮性毒性和腦部代謝，避免腦部受到進一步損傷。此外也可能合併使用高劑量ribavirin和amantadine等來降低病毒的毒性。
雖然Milwaukee p r o t o c o l讓狂犬病治療乍現曙光，但並非對每一位病人都具有療效(Hemachudha et al., 2013)。因此當病人經疾病管制署確診為狂犬病個案時，醫護人員必須在提供積極處置前，讓病人及家屬認知到病人即將面臨嚴重且長期神經功能缺損，並且最後極有可能出現死亡之病程發展。因此醫護人員必須提供家屬心理支持，並且以減輕病人痛苦為治療目標，使其安詳地度過生命中最後的時光。
在環境安排上，可以將病人安排在安靜、蔽光的單人房間內，採取集中式護理，讓病人得以休息。此外避免讓病人看見水或和病人談論到水，所以適當遮蔽病人床旁的靜脈輸液和氧氣潮濕瓶等，以免病人在恐懼當中。當病人過度煩躁不安時，也可以考慮適度使用約束及鎮靜劑來保護病人。
三、感染管制措施
雖然截至目前為止，尚未出現人傳人的狂犬病案例，但是在照顧病人時，醫護人員仍須進行以下的感染管制措施，以維護自身的安全。
(一)由於病人的檢體仍具有傳染性，因此必須避免接觸到病人的唾液、淚液、呼吸道分泌物、腦脊髓液等。
(二)與病人接觸時，必須穿戴口罩、手套、護目鏡與隔離衣。當病人血清抗體呈現陽性，以及唾液檢體的RT-PCR連續三次(每次檢查間隔一週)檢測不具感染性(PCR為陰性)時，才能解除隔離措施。
(三)使用拋棄式衛材及安全針具，避免被針扎
(四)注意病人的心智狀態，避免被病人唾液污染或意外抓傷。
四、結論
由於病人在出現狂犬病症狀後，幾乎不可能被治癒，因此護理師必須謹記預防勝於治療的原則。在臨床上，審慎評估病人的受傷狀況，一旦發現病人可能暴露在狂犬病病毒下，必須立即通報，並且依據疾病管制署的指引協助個案施打狂犬病疫苗、免疫球蛋白等。其次，藉由各種機會衛教民眾避免被動物咬傷；定期帶寵物接受狂犬病疫苗注射；萬一被動物咬傷時，必須沖洗傷口和立即就醫，以培養全民狂犬病暴露前、後的處置能力，才能有助於當今疫情之控制。
參考文獻
＊Hemachudha, T., Ugolini, G., Wacharapluesadee, S., Sungkarat, W., Shuangshoti, S., & Laothamatas, J. (2013). Human rabies: Neuropathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Neurology, 12 (5), 498-513. doi: 10.1016/S1474- 4422(13)70038-3
＊Nigg, A. J., & Walker, P. L. (2009). Overview, prevention, and treatment of rabies. Pharmacotherapy, 29 (10), 1182-1195. doi: 10.1592/phco.29.10.1182
＊Rupprecht, Charles E. (2013). Treatment of rabies, Uptodate .
＊Rupprecht, Charles E. (2013). Clinical manifestations and diagnosis of rabies, Uptodate .
＊Weant, K. A., & Baker, S. N. (2013). Review of human rabies prophylaxis and treatment. Critical Care Nursing Clinics of North America, 25 (2), 225-242. doi: 10.1016/j.ccell.2013.02.001
＊周倩玉、吳岫、楊志元、董曉萍、王寰峰 (2013)．2012 年首例境外移入狂犬病確定病例調查報告．疫情報導，29 (3)，35-39。
＊衛生福利部疾病管制署(2013)．疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引(3版)．台北：衛生福利部疾病管制署。
通訊考題
請於9月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課 程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於11月1日後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
1.有關狂犬病的描述，以下何者為非? (A)狂犬病病毒是屬於麗沙病毒屬中的一種(B)狂犬病病毒會造成急性病毒性腦脊髓炎(C)人類是因為接觸染病動物的皮膚而感染(D)通常在哺乳動物間傳播。
2.當病人因為被狗或哺乳類動物抓、咬傷而就醫時，護理師可以採取以下哪些救護措施?(A)鑑別是否被罹患狂犬病動物抓傷或咬傷(B)立即以20%肥皂水及大量水清洗沖洗傷口至少15分鐘，再以優碘或 70%酒精消毒(C)提供病人接種狂犬病疫苗和HRIG(D)以上皆是。
3.有關狂犬病的症狀，下列何者為是? (A)發病初期會有發熱、頭痛、間歇性畏光等症狀(B)在急性神經系統期會出現恐水現象(因喝水或看到水引起之喉部痙攣)(C)發病晚期會合併有精神錯亂及抽搐 (D)以上皆是。
4.關於狂犬病的感染管制措施，下列描述何者為非? (A)應避免接觸到病人的唾液、淚液、呼吸道分泌物、腦脊髓液等(B)與病人接觸時，只需穿戴口罩、手套與隔離衣，不需使用護目鏡及安全針具 (C)當病人血清抗體呈現陽性，以及唾液檢體RT-PCR連續三次檢測為陰性時，才能解除隔離措施(D) 注意病人的心智狀態，避免被病人唾液污染或意外抓傷。
5.關於狂犬病的疫苗和免疫球蛋白HRIG，下列描述何者為是? (A)若是已經在暴露前接受預防接種，則不宜再接種H R I G(B)注射的部位可能會出現紅斑、搔癢、等不良作用(C)注射後，觀察30分鐘以上，待無不適情形，再讓病人離開(D)以上皆是。
