評論
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系教授
呼吸器引發相關肺炎(VAP)是重症單位常見的合併症，影響病人的預後與醫療成本、甚至增加死亡率(Uno, et al., 2007)。過去針對VAP已經有許多各種回答不同PICO的臨床問題的臨床試驗研究，組合式照護(Bundle care)應該是近幾年才提出的概念，第一篇有關bundle care預防VAP的文獻大約是2005年Resar 所進行的(Resar, 2005)。近幾年因此系統性文獻回顧與臨床照顧指引逐漸完成，應該是眾多臨床問題中較可以有研究實證基礎，可以轉譯至臨床中的一個提問，非常適合透過知識轉譯(Knowledge Translation)，政策擬定的過程變成醫院的標準作業流程(Lang, et al., 2007)。
一、臨床問題形成及PICO適當性
組合式照護(Bundle care)已經成為許多國家的照護指引，然而許多醫院仍尚未將已經有實證基礎的全球知識整合成照護的準則，作者將已知知識轉換成臨床實務的(From evidence to practice)積極努力是值得稱許的。許多單位的護理人員都在問我們要推動實證該從哪裡下手呢?其實從最常見的臨床問題，將已經多年研究實證發展出的知識運用到臨床實務，應該是最迫切的。
二、文獻搜尋方法的合理性
作者並未說明搜尋那些資料庫?是否包含primary以及secondary data bank以便讓讀者清楚，並可以重複搜尋，檢視其搜尋之周詳性。找到的四篇臨床照護指引是否周全，有無其他健康照護指引，是否在Guideline International Network, (GIN, http://www.g-i-n.net)，或是National Guidelines Clearinghouse (http://www.guidel ine.gov)中以何種關鍵字搜尋?在那些Secondary data bank 搜尋，如何搜尋?在哪些Primary data bank中搜尋?如何選擇要使用的指引與文獻？
找到的4篇臨床照護指引是否經過評讀，是否運用AGREE的check list檢視四個指引的發展過程與方法學之適切。其他文獻未依評讀準則進行文獻品質與實證等級之評讀，或是未清楚說？運用專家焦點團體的討論也許是其中一種方法。例外找出的兩篇文章是否是目前臨床指引蒐集文章之後可以找到的系統性文獻以及臨床試驗研究呢？以表一的關鍵字，以及依循布林邏輯(Boolean principle)將P、I、C、O之間以AND連結，之內的MeSH term以OR連結之。不確定是否只找到這幾篇，也許作者執行次計畫時間與現在的資料庫不完全一樣的。
因為使用這些關鍵字，目前在PubMed可以找到更多的文獻，是可以回答Bundle care是否可以預防VAP (Guanche-Garcell, et al., 2013; Bukhari, et al., 2012; Beattie, et al., 2012; Moller, et al., 2012; Rello, 2013; Rello, et al., 2011; Al- Tawfiq, et al., 2010)。
三、從實證到應用連結性
作者將文獻綜整並進行專家焦點團體；以及問卷收集重要性來擬定本土化的照顧指引，然而國際指引中較為重視的:使用鎮靜劑的病人需每天喚醒並評估拔管的可能性、預防消化性潰瘍、預防深層靜脈栓塞(I H I, 2009)。器械用具和儀器的殺菌、消毒及保養(CDC, 2003); 5.預防壓力性出血、輸注和高血糖(N G C, 2008) 等未採用的理由與原因不清楚。教育訓練的做法其實在文獻中也有說明，因此也應該是納入實證運用中重要的一個步驟，目前亦有相關實證文獻證實教育訓練的成效是可以減少VAP的(Subramanian, Choy, Gobal, Mansor, & Ng, 2013)。
四、成效評估(對於臨床及品質改善的效益)
教育訓練是推動bundle care最需要的第一步，本文作者，辦理多項教育訓練工作，作者針對教育訓練部分的成效評估，運用客觀的觀察各項重要Bundle care措施的遵循率，是相當不容易的?清楚交代了護理人員執行的程度。但是針對病人端的成效，並不是非常清楚是否有跟傳統照護方式進行比較分析，其未達顯著差異的意思為何?
總結
組合式照護(bundle care)應該是當前各醫療院所亟需發展，建立積極的知識轉譯以實證基礎的實務推動，減少健康的不公平(h e a l t h i n e q u i t y)是健康照顧從業與權力關係人應致力發展的(Welch et al., 2013)。在科學研究一日千里發表迅速的現在，99年到現在102年，有關VAP以及Bundle care的研究文章大量報導，而且強調跨專業團隊(interdisciplinary team work) 多層面考量的呼吸器照護預防VA P的重要性(Arroliga, 2012; Rosenthal, et al., 2012)。
如果證實護理人員引導的呼吸器的組合式照護(Ventilator Bundle, VB)可以具體證實減少呼吸器相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)，將來真是期待能依此建立護理費之獨立給付。然而2013年的回溯性研究調查，卻發現創傷病人中，男性、胸部創傷嚴重程度才是VAP的主因，與是否運用呼吸器組合式照護(VB)並無直接顯著關係(Croce, 2013)。因此，需要不同族群、凸顯護理對臨床貢獻研究，建構護理科學之實證基礎，才能讓護理逐漸邁向真正的專業發展。
推動各種臨床照護指引在臨床實務的落實，面臨許多挑戰，從實證到實務的困境，如何A D O P T國際與國內相關臨床指引到本土化的方法學建立，是需要一套臨床指引落實方案的模式，包括哪些重要議題?如何蒐集國際指引?如何A D O P T?如何質與量的評讀?是否定期期刊閱讀與更新指引?邀請哪些專家學者? 是否包含病人或是家屬?舉辦公聽會嗎?也許應該是未來全聯會護理研究發展委員會應該積極推動的方向。
參考文獻
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