通訊課程(2) 【專業課程】：建構與測試本土化「呼吸器組合照護模組」 對預防呼吸器相關肺炎之成效
實證護理臨床應用
黃惠美1 盧淑芬2
台北榮民總醫院護理部護理師1 護理部副護理長2
問題背景
呼吸器是重症病人常見且重要之維生治療設備，而呼吸器相關肺炎(Ve n t i l a t o r-a s s o c i a t e d pneumonia, VAP)是最容易導致病人死亡的院內感染(Bonten et al., 2004)，因此預防VAP的發生是重症照護之重要議題。VAP的發生是多層面的因素交錯，並非由單一措施或治療能有效預防，因此醫療團隊必須發展更具實證與有效率的措施來預防VA P，故許多學者及專業團體針對預防呼 吸器相關院內感染，提出相關之臨床照護準則(Blot et al., 2007; Dellit, Chan, Skerrett, Nathens, 2008; Labeau et al., 2008; Muscedere et al., 2008)。這些臨床指引或實證證據涵蓋層面廣泛，項目繁多，如何統整這些研究結果或臨床照護準則，納入醫療機構之現有設備與文化特性，化為可執行之醫療照護行動及照護標準，讓所有醫護人員能容易遵循並願意應用 於每日工作中，以降低VAP發生率並提升病人照護品質，是目前醫療機構推行臨床應用實證照護最具挑戰工作之一。
步驟一:形成一個臨床可以回答的問題
加護病房使用呼吸器病人採用組合照護模組(bundle care)是否能預防呼吸器相關性肺炎 (VAP)?
步驟二:尋找最佳文獻證據
統整文獻中預防重症病人呼吸器相關感染發生之主要策略，包含4篇臨床照護指引:(1) 美 國健康照護促進機構(Institute for Healthcare Improvement, IHI)呼吸器照護模組建議措施，呼吸 照護模組核心組成包括:1.病床頭部抬高30度、2.使用鎮靜劑的病人需每天喚醒並評估拔管的 可能性、3.預防消化性潰瘍、4.預防深層靜脈栓塞;(2) 美國疾病管制局CDC (2003) Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia呼吸器照護指引內容;(3) National Guideline Clearinghouse (NGC) (2008) 兩篇預防呼吸器相關肺炎臨床照護指引內容，分別為:「Prevention of ventilator-associated pneumonia. In : prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts」及「Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals」; 1篇Systematic review: Chen (2009) Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP : A systematic review;及1篇Randomized control trial: Chen, Wu, Lin, Chen Chou(2008) Effectiveness of an oral care protocol for preventing ventilator-associated pneumonia等預防呼 吸器相關肺炎實證文獻(內容綜整詳見表二)，以組成本研究重症病人使用呼吸器臨床照護指引草 案，包含:工作人員、一般維護措施、使用注意事項及臨床照護策略等四大項目。
步驟三:建構本土化「呼吸器組合照護模組」過程
以專家效度建構「呼吸器組合照護模組」，舉辦二次專家焦點團體會議以測試模組內容在本 國之可行性，共邀請16位專家，包含:呼吸治療科醫師、感染科醫師、呼吸治療師，感管室、重 症加護單位之護理人員(具備加護病房≧10年經驗之加護單位護理長、副護理長;基層護理人員具備至少3-5年之加護病房經驗)，納入專家之共通意見，進行資料之統合與歸類，確認重症病人使 用呼吸器照護指引;統整文獻及專家焦點團體意見，確認44項重症病人使用呼吸器照護指引， 再函請16位專家，依重要性進行勾選『呼吸器組合實證照護模組』5項必要執行之項目。建構符 合本院「呼吸器組合照護模組」要素，分別為:(一)接觸病人前後應以含消毒劑成分之洗手劑洗 手，為病人抽痰時應遵守無菌技術;(二) 下列狀況請更換手套和洗手:1.不同病人間、2.處理病 人的呼吸道分泌物，或呼吸道分泌物污染的物品後、3.接觸身體的汙染部位後，執行呼吸道照護 前、4.病人放置呼吸裝置;(三)避免凝集液流向病人端;處理凝集液前後應洗手;(四)在無醫療禁忌情況下，將病人床頭搖高30-45度;(五)常規的口腔護理應併用口腔抗菌劑，以降低呼吸相關性肺炎發生率:1.每天早上使用含氟牙膏之牙刷清潔使用呼吸器病人的口腔、2.將海綿口腔擦 拭棒浸泡在20ml含0.1mg/ml chlorhexidine (0.1% CHX)的溶液裡，每八小時擦拭使用呼吸器病人 的口咽部。
步驟四:將實證應用在病人身上
以本院5個成人加護病房(ICU、RCU、NCUA、CCU、CVSB)工作之護理人員為對象，舉行三次、每次60分鐘之「重症病人呼吸器組合照護模組」教育訓練，於教育訓練前後(各二個 月)，訓練前自99年8月20日至10月11日，訓練後自99年10月29日至12月27日，查核人員每日三 班以呼吸器照護查核表觀察護理人員對於呼吸器照護標準執行遵從性進行查核，及每日定時收集 病人基本資料，並利用現行感染管制室所收集之病人呼吸器關聯性肺炎發生率，來比較護理人員遵從性對研究期間病人呼吸器關聯性肺炎發生率影響。
步驟五:評值執行成效
護理人員呼吸器照護標準遵從率，措施介入前共觀察4964次，措施介入後共3985次，比較教育措施介入前後護理人員呼吸器照護模組之遵從性之差異，在接觸病人前後以含消毒劑成分之洗手劑洗手、不同病人間有更換手套和洗手、處理呼吸道分泌物或被其污染物後有更換手套和洗手、接觸染污部位後執行呼吸道照護前有更換手套和洗手、為病人放置呼吸裝置有更換手套和洗手、凝集液管路擺放位置正確、凝集液收集杯內液量未超過一半、病人床頭搖高30到45度間之遵從率，教育措施介入後皆達顯著提升(p<.05)，抽痰時遵守無菌技術雖未達顯著差異，然其在教育 介入前遵從率已達99.758%，教育介入後亦提升至99.944%。 收集使用呼吸器至少2天、無吸入性肺炎、且入加護病房時未發生呼吸器相關肺炎病人，共 331位，組合式照護模組照護介入前178位，組合式照護模組照護介入後153位，各有2位發生呼吸 器相關性肺炎，檢測模組照護介入前後呼吸器相關性肺炎發生率未達顯著差異。 護理人員也許可以理解保持床頭抬高可預防VA P的重要性，但執行起來可能會有困難。例如:病人有時因檢查或治療程序而必須保持平躺(Sole, 2005)，本案執行過程中，床頭搖高30到45 度間之遵從率確也較低，而多數未搖高床頭原因為病人血壓太低。
結論
病人使用呼吸器治療，大部分照護措施是由護理人員執行，且護理人員與病人接觸次數最頻繁、時間也最長，因此由護理人員主導，建構「呼吸器整合照護模組」，照護模組組成要素亦集中於護理照護層面，但本案受限於時間與經費因素，僅在5個加護單位進行，對照組及實驗組只有各2個月的收案觀察期間，因此難以看出呼吸器整合照護模組介入，對呼吸器相關肺炎發生率 之差異，建議未來擴大加護單位數及加長觀察期，持續執行重症呼吸器整合照護模組，並繼續追蹤對呼吸器相關肺炎發生率之影響。
參考資料
*Bonten, M. J., Kollef, M. H., Hall, J. B. (2004). Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from epidemiology to patient management. Clinical Infectious Diseases, 38 (8), 1141-1149.
*Blot, S. I., Labeau, S., Vandijck, D., Van Aken, P., Claes, B., Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. (2007). Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses Intensive Care Medicine, 33 (8), 1463-1467.
*Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2003). Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Retrieved April, 15, 2010, from http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
*Chen, Y. C. (2009). Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP: A systematic review. Journal of the Chinese Medical Association. 72 (4), 171-178.
*Chen, Y. C., Wu, L. F., Lin, L. H., Chen, T. L., Chou, S. S. (2008). Effectiveness of an oral care protocol for preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal of Health Science, 10 (2), 77-87.
*Dellit, T. H., Chan, J. D., Skerrett, S. J., Nathens, A. B. (2008). Development of a guideline for the management of ventilator-associated pneumonia based on local microbiologic findings and impact of the guideline on antimicrobial use practices. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29(6), 525-533.
*Institute for Healthcare Improvement. (2009). Improving ICU Care: Reducing Complications from Ventilators and Central Lines. Retrieved July, 24 , 2009, from http://www.ihi.org/ihi/about
*Labeau, S., Vandijck, D., Rello, J., Adam, S., Rosa, A., Wenisch, C., et al. (2008). Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among European intensive care nurses. Journal of Hospital Infection, 70 (2), 180-185.
*Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., Heyland, D., et al. (2008). Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment. Journal of Critical Care, 23 (1), 138-147.
*National Guideline Clearinghouse. (2008).a Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Retrieved April , 15, 2010, from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13396
*National Guideline Clearinghouse. (2008).b Prevention of ventilator-associated pneumonia. In:Prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts . Retrieved April, 15, 2010, from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12920
通訊考題
請於9月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於11月1日後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
是非題:
1. 美國健康照護促進機構建議呼吸器照護模組核心組成為:A.病床頭部抬高30度、B.使用鎮靜劑的病人需每天喚醒並評估拔管的可能性、C.預防消化性潰瘍、D預防深層靜脈栓塞。
2. 實證照護模組就是將臨床照護指引選出3-5項措施至臨床應用及評估成效。
3. 建構臨床照護指引的第二個步驟是尋找該領域專家，進行專家意見共識。
4. 建構臨床照護指引的第一個步驟是形成一個臨床可以回答的問題。
5. 國外的臨床照護指引直接拿來使用即可，毋須進行本土化過程。
