通訊課程(1) 【感控課程】：手部衛生之推廣

鍾婷鶯 林口長庚紀念醫院感染管制組護理長

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前言

　　1874年於維也納綜合醫院，Semmelweiss即證明了洗手可減少產後敗血症的發生，根據世界衛生組織(WHO)的估計，全球醫療照護工作者在照護病人過程中，平均仍約有60%的時機未確實執行手部衛生。多篇文獻也指出，醫療照護相關感染不僅會延長病人住院日，更對病人及健康照護體系造成高成本的問題，甚至會增加病人死亡率，而手部衛生是預防醫療相關感染最簡易可行、有效且最合乎成本效益的方法(WHO，2009)。

　　有鑑於此，WHO於2005年提出以「乾淨的照護就是更安全的照護（Clean Care is Safer Care）」作為全球首項病人安全挑戰之主題，並將手部衛生推廣列為該主題之下的重要工作項目；並於2009年再次提出「拯救生命：清潔雙手（Save Lives:Clean Your Hands)」活動，呼籲世界各國共同正視醫療照護相關感染對病人安全的威脅，並提出有效策略推廣落實醫護人員手部衛生，期能提高科學實證研究應用於實務執行之可行性(WHO，2009)。

手部衛生五大策略

　　依WHO推行手部衛生五大策略簡述如下(行政院衛生署疾病管制局，2010)：

一、系統性改變(System Change)：系統性改變是整個手部衛生推行運動中，非常重要且基本的一個部分，主要是醫療機構必須提供良好且足夠的洗手設備，以方便醫療照護人員實施手部衛生。建置院內各單位手部衛生設備，並達到WHO推動醫護人員在每一個病人 區(patient zone)皆可方便取得酒精性乾洗手液之目標。

二、教育訓練(Training Education)：教育訓練是改善手部衛生最重要的決定因素，所有的醫療人員都必須接受教育訓練，針對不同對象有系統的規劃從基礎到進階的課程，定期或不定期舉辦教育訓練，以提高醫護人員手部衛生認知。

三、評估及回饋(Evaluation and Feedback)：評估及回饋相關的指標是改善手部衛生的重要部份，包括洗手遵從率、洗手設備是否方便、醫療照護相關感染和手部衛生的認知及 知識等，可以讓我們知道執行的成效及需要加強改進的地方。

四、工作場所標示(Reminders in the Workplace)：工作場所的標示是一個重要的工具，透過各種形式、以多元化手法來進行院內宣導，主要可用來提醒醫護人員有關手部衛生的 重要性、手部衛生五時機，及正確的洗手步驟。此外，也可以讓病人、家屬及訪客了解到醫護人員應該在手部衛生方面做到什麼樣的程度。

五、創造院內安全文化風氣(Institutional Safety Climate)：機構內安全風氣的形成主要就是要創造一個重視病人安全與手部衛生的環境。其中，高階主管的參與及支持是最具指標性的，也能在接續的活動中得到迴響和支持，並藉此提醒醫療工作同仁、病友及家屬落實手部衛生之重要性並養成習慣。

手部衛生五大階段

　　依WHO推行手部衛生五大階段簡述如下(行政院衛生署疾病管制局，2010)：

手部衛生五時機

依WHO推行手部衛生五大時機舉例如下(簡、張、蘇、曾、顏，2010)：

醫療照護環境區分

　　依據WHO手部衛生指引，將醫療照護環境劃分為「病人區」(Patient zone)是指受照顧之病人及其週遭環境，病人區以外的區域則屬「照護區」(health-care zone)，包含其他病人之病人區、醫療設備環境如護理站、配膳室、飲水間、走廊、家屬休息區等其他公共區域。配合醫療照護環境分區及手部衛生五時機概念推動手部衛生，以阻斷由手造成的交叉傳播，另某醫學中心之手部衛生推動經驗提出執行醫療活動時環境空間劃分之建議，除「病人區」及「照護區」外，於「照護區」應再區分「乾淨區」，包含護理站、庫房、會議室、工作人員用餐區等，工作人員進入此區應先執行手部衛生，治療工作車使用後應進行清潔消毒，方推回護理站(田、洪、林、盤、盛、陳，2011)。

執行手部衛生三原則

一、『區』的轉換要洗手
(一) 進入環境後，自行將「病人區」及「照護區」分清楚，一般來說，門內屬於病人區，門外屬於照護區；專用的屬於病人區，共用的屬於照護區。

(二) 醫療相關人員由照護區進入病人區時（進入病室），只接觸環境不用先洗手，接觸病人前需要先洗手。

(三) 由病人區進入照護區時（出病室）只要有接觸環境或病人都要洗手，除非雙手沒有接觸到環境或病人。

二、除非發生時機2或3，否則『區』內活動不用洗手

醫療人員在同一病人區內活動時不用洗手，包括：

(一)反覆接觸同一病人不用洗手。

(二)反覆接觸同一病人的週遭環境不用洗手。

(三)反覆接觸同一病人和同一病人週遭環境也不用洗手。

但是，要執行清潔/無菌技術前以及在接觸病人體液風險後，要洗手。

三、愈接近『動作前』洗手愈好，在暴觸病人體液風險後，愈快洗手愈好。

酒精性乾洗手

　　文獻指出使用酒精性乾洗手液執行手部衛生比肥皂或抗菌皂及清水洗手所需花費的時間短、設置或攜帶方便、降低手部細菌或病毒數目的效果佳且較不傷手，因此WHO推廣醫護人員在手部無明顯髒污時，優先使用酒精性乾洗手液清潔手部。

酒精性乾洗手設置與管理

　　由於酒精性乾洗手液屬高易燃物，故其設置與管理須兼顧到病人安全、感染管制及消防安全(林、魏、孫、盛、陳，2010)。依美國消防協會(The National Fire Protection Association；NFPA，2005)規定，酒精性乾洗手液在常態性設置之消防安全方面，有下列幾點考慮：

一、如裝設於走廊，走廊寬度需超過180公分；且常態性設點之間水平距離需相距120公分以上。

二、常態設點勿緊鄰電源插座或開關，明確來說自裝設位置中心點起算左右兩側皆應與電源插座或開關保持有水平距離15公分以上，且不可設置在電源上方。

三、應遠離加熱設備(可達49℃以上者)，且應距離任何明火至少1公以上。

四、若裝設點舖有地毯，該空間須有自動灑水系統裝置。

　　現況酒精性乾洗手液於醫療機構常被探討問題為分裝效期與細菌殺菌效果，詹等人研究指出，即便是分裝12週後，酒精仍維持在有效殺菌的濃度，並可以在短至20秒的時間內殺死測試菌種，同時也未發現該酒精溶液或分裝過程中有被其他細菌污染。因此其建議可參酌實驗結果，將符合衛署許可認證之酒精性乾洗手液分裝後的更換時間修改為一至三個月，如此一來可降低頻繁更換及清洗的人力負擔和酒精購買成本(詹、邱、張、王、張，2012)。

執行手部衛生之注意事項

一、定期修剪指甲，尖端不要超過0.5公分長。

二、手腕以下不佩戴戒指、珠寶等手部飾品。

三、不塗指甲油或戴假指甲。

四、手部皮膚表面若有傷口，應妥善處理。

五、手部有明顯髒污或沾有血液/體液時；或照護腸病毒、諾羅病毒、輪狀病毒或產芽孢微生物（如困難梭狀桿菌）感染病人，建議使用濕洗手

六、不能以使用手套取代洗手或刷手。

手部皮膚照護

一、每次洗手時，勿使用過量洗手劑且水溫不宜過高。

二、洗手後充分洗淨手部的洗手劑，並擦乾。

三、避免皮膚乾燥、龜裂，至少每天使用一次護手霜或護手乳來保護雙手。

四、使用酒精性乾洗手後不要立刻執行濕洗手。

五、執行手部衛生後，須待雙手完全乾燥後才戴手套。

執行手部衛生之步驟

一、一般性、消毒性洗手：(約40~60秒)

(一)取下手腕以下飾物（如戒指）。

(二)以清水潤濕手部後，取洗手液於雙手，並保持手部低於手肘。

(三)搓揉雙手至泡沫產生，應注意指尖、指縫、拇指及手背處，並依手部衛生七字訣「內外夾弓大立完」步驟搓揉。

(四)用流動水沖去手上之洗手液。

(五)用擦手紙擦乾。

二、酒精性乾洗手液洗手：(約20~30秒) 。

(一)取2~3ml的乾洗液後，覆蓋手的全部表面。

(二)搓揉雙手特別注意指尖、指縫、拇指及手背處，並依手部衛生七字訣「內外夾弓大立完」步驟搓揉。

(三)直到酒精揮發至乾燥為止。

結論

　　從小到大，洗手一直被不斷地教育及提醒，可見手部衛生是一個知易行難的行為。依據WHO建議，手部衛生運動需持續至少5年的改善，才有機會讓手部衛生變成一種習慣，根深蒂固的落實成為醫護人員臨床實務的一部分，因此，疾病管制署於2011年提出，未來將朝持續推動「手部衛生四5運動」為目標， 也就是利用至少5年的時間，應用WHO手部衛生5大策略，每年分為5階段執行，推動落實醫護人員手部衛生5時機，讓手部衛生在醫院內形成一種文化，達到「知」「行」合一的境界，以提升醫療照護品質並保障病人安全。

參考文獻

＊田貴蓮、洪儀珍、林慧姬、盤松青、盛望徽、陳宜君(2011)‧探討手部衛生時機在不同醫療區之執行原則‧感染控制雜誌，21 (6)，349-354。

＊林慧姬、魏玉雲、孫春轉、盛望徽、陳宜君(2010)‧醫療院所酒精性乾洗手液的設置與管理‧感染控制雜誌，20( 6)，388-393。

＊詹明錦、邱勝康、張靜美、王甯祺、張峰義(2012)‧酒精乾洗手液分裝效期與細菌殺菌效果探討‧感染控制雜誌，22 (3)，105-114。

＊簡麗蓉、張淑玲、蘇美如、曾淑慧、顏哲傑(2010)‧「拯救生命 清潔雙手」─手部衛生五時機推廣‧感染控制雜誌，20 (2)，115-120。

＊行政院衛生署疾病管制局(2010)‧手部衛生指引‧2013年7月7日取自http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=15EA1948FFC4FA7A&nowtreeid=634E5EC76D8E51A3&tid=BF80C4F5136F2C97

＊行政院衛生署疾病管制局(2010)‧手部衛生工作手冊‧2013年7月7日取自http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=15EA1948FFC4FA7A&nowtreeid=634E5EC76D8E51A3&tid=1D0AF56C58BB5F32

＊The National Fire Protection Association(2005,October 1).Installation Criteria of Alcohol-basedHand Rub Dispensers.Available http://www.hospital-engineers.org/ABHR%20Alert%20rev%202.pdf

＊World Health Organization(2009).WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.Available http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf.

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通訊考題 

請於9月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「感 控課程」積分2點(專科護理師積分申請中)，請於11月1日後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。 

測驗題:

1.只觸摸到病人環境設備後，如病床扶手、圍簾、病人水杯，不需洗手。(1)正確;(2)不正確。

2.測量生命徵象前，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，屬於下列哪一個洗手時機?(1)接觸病人體液風險後;(2)接觸病人前;(3)執行清潔/無菌操作技術前;(4)接觸病人周遭環境後。

3.WHO提出的手部衛生五大策略，第一個策略就是要從「系統性改變」做起。(1)正確;(2)不正確。

4.要建立全院病人安全文化，形成風氣，最重要的是高階主管親自領導。(1)正確;(2)不正確。

5.執行手部衛生的目的，包括?(1)避免病菌、抗藥性菌株在病人間散播;(2)降低醫療照顧相關感染;(3)避免醫療人員於工作中得到感染或將病菌帶回家;(4)以上皆是。

6.世界衛生組織病人安全會議提倡「清潔的照護是更安全的照護(Clean Care is Safer Care)」，並將何者列為首要任務?(1)清潔的製品(Clean products);(2)清潔的操作(Clean practices );(3)清潔的雙手(Clean hands);(4)清潔的設備(Clean equipment)。

7.下列何者是世界衛生組織建議的手部衛生推廣策略?(1)創造院內安全文化風氣;(2)教育訓練;(3)工作場所的標示;(4)以上皆是。

8.WHO推廣醫護人員在手部無明顯髒污時，優先使用?(1)一 般性、消毒性洗手;(2)酒精性乾洗手液洗手。

9.那種洗手方法殺菌效果最好:(1)一般肥皂和水;(2)抗菌皂 和水;(3)酒精性洗手液。

10.那一種洗手方式省時又有效:(1)一般肥皂和水;(2)抗菌皂和水;(3)酒精性洗手液。