日本醫療支付制度與護理照護實務參訪報告
盧美秀、楊麗珠*、陳玉枝*、黃璉華**/
中華民國護理師護士公會全國聯合會 理事長 副理事長* 常務理事**
王桂芸/台灣護理學會理事長
參訪動機與背景說明:
我國自1995年實施全民健康保險制度，使醫療及照護環境發生重大轉型及遽變，醫院面臨健保財務緊縮，減少醫療給付下，多朝向精簡人力、聘用契約或部分工時人力之因應措施;首當其衝的是第一線護理人員，長期下來護理職場亮起紅燈，導致近年來的護士荒及血汗醫院的惡劣循環。護理新鮮人不敢進入護理職場，醫院護理人員普遍招募困難，空缺率及離職率越來越嚴重。
護理人力短缺的困境是國際性的議題，本會收集到日本也曾經面臨護理人力荒的問題，但其自2006年起突破性的改變健保支付制度，採用護理人力與支付連動的政策，人力配置的目標以一位護理師照顧七位病人的比例給付最高，實施後已有成效。將參考日本之建議提報護理改革小組，獲准列為中長程計畫(2014~2017年)行動方案，101年護理改革工作小組第7次會議中，全聯會建議組成團隊參訪日本;102年4月總統與護理團體座談會上裁示，由衛生福利部訂定時間表，期望在3~4年內達到護病比1:7之目標，並完備相關配套措施。因此，由衛生福利部林奏延次長率領護理及健康照護司、醫事司、中央健康保險署、本會與台灣護理學會代表等共計11人，於 7月29日至31日參訪了日本厚生勞動省保險局、醫政局、眾議院厚生勞動委員會、日本護理學會與二家醫院(公益財團法人癌症研究會有明醫院、社會福祉法人恩賜財團母子愛育會附屬愛育醫院)。
參訪重點內容
參訪重點包括日本醫療保險制度、日本護理學會推動護病比的歷程及醫院對護理人力與給付的規劃與執行，詳細的內容已掛在本會網頁，本文限於篇幅僅就護理人力與支付連動制度的緣起、規劃與執行成效做介紹。
一、緣起
日本護理學會是學會與公會二合一的人民團體，因此在功能上融合了改善護理人員執業環境、爭取護理人員之權益。長期以來影響國家政策上的支持。自1965年~1969年參議院、人事院、厚生勞動省，因護理人力短缺問題，就開始檢討全國醫療勞動條件要求，護理人員夜班次數等研商對策，1992年即公布「確保護理師專業人才相關之法律」及「確保護理人員專業促進之方針」，從訂定合宜之夜班次數、時數及照顧病人數，來減輕護理人員工作負荷，鼓勵護理人員回流職場。在1999年日本發生多起嚴重的醫療疏失案件，其中有一件因同名同姓的病人未正確核對，導致張冠李戴將病人正常器官摘除，媒體對醫療異常事故大肆報導，引起政府及社會的重視;另外，護理人員因工作時間長，於2008年經判定兩位過勞死的賠償。日本護理學會調查醫院 60%從事輪班制的護理人員，有2.5%夜班工作超時60小時/月，等於有2萬名護理人員都在超時工作，凸顯護理人員執業的危機。日本護理學會藉媒體對醫療異常事故的關注，將此危機也是轉機之際，提出改善護理工作環境，以病人安全為訴求重點，成功的建立護理人力與健保給付連動的制度。其提出的三項理由:(一)改善護理工作環境(二)達到病人零異常事故(三)降低護理人員照顧病人數，引用美國研究報告的實證資料。
日本護理學會規劃護理人力與健保給付連動時，將【護床比:護理人力與病床比】轉變為【護病比:護理人員照顧的病人數】，因原來制度中採用【人床比】為1:2，民眾住院發現怎麼不是一位護理師照顧兩位病人，為了讓一般民眾理解，因此改為【護病比】，直接說明一位護理師照顧幾位病人。【人床比】為1:2等於1:10的護病比，當增加到1:1.4的人床比，才等於1:7的護病比。護病比1:7對醫院而言，不是指每一個病房三班都要符合1:7，而是以醫院為申報單位，全院符合申報的病床數，依占床率計算後所配置的護理師人數的平均比值，依不同比值給予不同的給付，以1:7的給付最高，提高醫院增聘護理人力的誘因，並有法規對勞動條件的規定，有多重的配套措施，值得參考。
二、日本醫療保險制度及「1:7護病比之健保給付加成辦法」
參訪日本厚生勞動省保險局，瞭解該局的職掌等同我國的健康保險署及勞委會的單位，故其健康保險的規劃給付包含人員勞動條件管理，因此實施「1:7護病比之健保給付加成辦法」，即結合人力配置及工作時間、工作條件在內的規範。
(一)基本住院費及護理師規範的改革變遷
1. 1988年基本住院費有獨立一項護理費，並規範醫院設置標準人床比，2床:1位護理師或2.5床:1位護理師的不同給付，以及平均住院日數及病床類別認定都與給付等級有關。
2. 1994年將一般病床、療養病床、結核病床、精神病床等類別配置一致化的給付，並將人床比改為2床:1 位護理師的配置。
3. 2006年:將(1)住院醫學管理費(2)護理費(3)病房費、住院設施費整合簡併為一項基本住院費。導入實質護病比制度，新設1:7, 1:10, 1:13, 1:15, 1:18,1:20的入院基本費支付標準。當護理師與照顧病人數1:7，則入院基本費用給付1,566點(每點日幣10元)，當人力配置1:10給付1,311點，依此類推。如申報1:7者必須符合下列條件:
(1)一般病房每日安排護理人員須達到平均一位護理師照顧七位住院病人之標準，而且該單位夜班需安排二人以上之護理人員，其中一位必須為護理師。(日本護理師是指高中畢業修業四年取得國家檢定資格;准護理師是指高中畢業修業兩年經縣市政府核准，類似美國的LPN角色)。
(2)護理人員須有70%以上為護理師。
(3)住院病患平均住院日數在18日以內。
(4)疾病嚴重度評量須佔15%以上(設有疾病嚴重度評估量表)實施初期只須符合上述三項條件，後來在2008年加上疾病嚴重度評量。此給付制度將住院日數及疾病嚴重度列入條件，其設計邏輯認為病患住院天數較短，應該屬於急性病人，且其嚴重度較高，當然護理照顧較多，所以護理人力配置多，給付就隨著提高。
4. 2010年規範護理人員每月平均夜班時間不得超過72 小時。
(二)申報方式----每年七月
1.提報入院基本費用設施基準申請書，包括: 全院一般病房及病床數一覽表、年平均1日入院病人數、月平均1日護理人員配置數、月平均1日夜班護理人員配置數、護理人員數(護理師、准護理師、護佐)、護理師佔率、年平均病人住院日數、月平均夜班時數、月平均1日護佐配置人數。
2.一般病房每病房實際每月出勤一覽表。
3.年月平均病房重症病人佔率。
4.監測機制
(1)醫院自行監測各項指標，假如因人力因素而未達指標值，機構有三個月緩衝時間改善，若仍無法達到得自行申請改變支付等級，例如1:7改為1:10。
(2)若有人檢舉，保檢局立即查核，證據確實即予嚴厲扣款及降低支付點值處分。
三、醫院護理人力配置的規劃與執行:以公益財團法人癌症研究會有明醫院為例
(一)醫院護理人力
有明醫院在2006年護理人員數僅符合1:10，經過三年的努力後才達到1:7。為瞭解醫院護理人力與健保給付連動的關係，以該院2013年護理師配置表計算方式為例說明如下:
1.依病床數及佔床率預估人數:以1:7的原則計算應配置人數，病房護理人員包括護理長、護理師、准護理師、專科護理師。醫院另配有輔助人員，但不計算在護理人力之內。
2.夜班人數須符合二人以上。
3.夜班時數每月不可超過72小時。
4.1:7配置作為支付住院基本費的依據，只適用於一般急性病床，不包括門診、加護病房、手術室、安寧病房等。例如:12樓西病房(特別病房)25床，2012年配20人，2013推估佔床率70%，故患者數為18人。配置護理長1人，護理師19人，合計20人。夜班排3人上班，每人夜班時間64小時。
一般病床以1:7的配置向保險局申請給付:一般病床總床數扣除加護病房及緩和病床，以可申報的病床數667床，乘上佔床率，計算1:7所需的人員數應為395人，而醫院實際配置399人，可見1:7的人力配置指的是全院總數的比值。
為了符合夜班兩人上班，且一個月不可超過72小時，夜班時間以16小時為一班，上班人員，輪流休息2.5小時及30分鐘用餐(依據日本護理學會訂定的護理人員夜班排班及工作指引規定，夜班須有1小時或更長的休息時間及小睡時間，因此醫院只要符合規定，各醫院間休息的時間不盡相同)，隨時維持兩人當班，並支給夜班費15,000元。
(二)護理人員工作時間規範
日本護理學會主導改善護理人員逾時工作及大夜班輪值的情形。訂定工作時間規範:
1. 班與班間至少間隔11小時。
2. 每班工作時數上限為13小時。
3. 三班制者一個月大夜班不得多於8次。
4. 連續上大夜班的上限為2天。
5. 每周連續工作天數不得多於5天。
6. 大夜班中間有一小時的休息。
7. 大夜班中間的休息不能被打擾。
8. 連續兩天大夜班後，排休48小時，一次大夜班後排休24小時。
9. 至少每人每月周六及周日排休一次。
10.依序輪值。
11.白班須在7:00AM以後。
(三)病人嚴重度
2006年實施以來，醫院護理人力快速增加以拿到1:7的給付金額，保險局遂在2008年修改更嚴格的條件，加一項指標「病人疾病嚴重度與護理照護需求」(Patient Acuity and Nursing Care Intensity)，評估量表包括兩部份:1.病人監測與治療處置2.病人情況，每天由護理師評分資料備查。
(四)輔助人員
輔助人員在1:7人力中是不算在內的，但醫院仍有雇用輔助人員。2012年醫療給付修改，為了減輕護理人員工作負荷，在住院基本費用有調整增加，補助醫院雇用的輔助人員。根據日本護理學會2012年的調查，有64.6%的醫院雇用輔助人員，分擔護理人員工作有60.5%。
1.輔助人員的資格
現階段輔助人員並無資格限制，一般是高中畢業，身體健康，對於照顧人有興趣，人際關係技巧好，能在醫療團隊中合作的能力，醫院自行給予訓練課程。
2.輔助人員的角色功能
(1)病人環境的維護:包括病床的清潔、鋪床、病室溫度的調整。
(2)病人直接照顧:執行非專業性的工作，如協助病人洗澡、進食、如廁、安全舒適的照顧、病人的搬動與轉移位。
(3)間接活動:因醫療措施所需的工作，如補充醫囑單、檢驗單、醫療器材的準備與用後清潔、協助辦理出入院手續。
四、執行成效
日本自2006年實施護理人力與健保給付連動制度，前兩年適應期間確實動盪，大醫院搶人策略希望多聘請人力，以獲得更好的給付，短時間有人力短缺的現象。在給付誘因下，醫院積極聘人，導致保險局財務負擔加重，但對於減少護理人員工作負荷有幫助。2006年實施時有44,831床達到1:7，到2011年成長到352,802床，5年間增加307,971床，成長6.8倍。護理就業人數:2005年約1,300,000人到2011年增加到1,495,572人，約增加20萬人，成長15%。醫院護理人員離職率2006 年正式護理人員12.3%到2011年為10.9%，下降1.4%;新進護理人員9.3%到2011年為7.5%，下降1.8%。護理人員滿意度提高，因每班照護病人數減少，夜勤時間次數減少，增加病人床邊的照顧、衛教指導時間及與病人互動佳，故整體護理人員滿意度增加。病人滿意度高因護理人員負責病人數減少，增加了照顧、衛教指導的互動時間，病人滿意度也提高了。
結語
感謝衛生福利部林次長親自率團參訪，足見政府對推動本案的全力支持，感佩日本護理學會在解決護理人力問題時的堅持與務實。實施護病比1:7與給付連動，對我國而言，似乎是遙不可及的理想。有了他山之石，本會將彙整日本護病比連動支付制度的規劃及執行方法，融入台灣的現行制度、法規、檢討提出實施方針，因應策略，納入階段性工作計畫推動執行。期望能在衛生福利部全力支持下，在3~4年內達到總統的裁示，護病比1:7之目標，讓民眾、醫療提供者與政府能共享三贏，進而營造人人健康，快樂的社會。
