　　慢性腎臟病(Chronic Kidney disease, CKD)血液透析病患近十年來的急速增加，讓台灣成為全球CKD盛行率最高的國家之一(Collines et al., Chang et al., 2013)。因此，根據2007年美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation, NKF)的腎臟疾病品質促進(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDOQI)建議，1.所有人皆應該定期健康檢查有無慢性腎臟疾病的風險，尤其是研究證實的臨床與社會人口學中的高危險群；2.有高危險發展慢性腎臟疾病的個人，建議應定期檢查其腎臟損傷的相關指標，並估計其腎絲球過濾率(GFR)值；3.發現有CKD的病人時，建議應依據臨床照顧指引(guideline 2)給予治療處置與持續性評值治療成效；4.高危險尚未有CKD的人應該參與減少危險因子的課程並重複地定期接受檢查。台灣腎臟醫學會(2010)報導，我國約有六萬位病患長期洗腎，健保每年花費高達300億元的醫療成本。衛生署國民健康局亦積極規劃慢性疾病防治手冊(2010)，作為治療與照護的重要參考資料。

　　CKD病患因其容易發生低血色素並可能會引發左心室肥大，兩者合併的病患使其腎臟功能較差，一篇系統性文獻顯示其估計的GFR 的斜率顯著較沒有合併症者低(p < .031)，而且其心臟血管意外會顯著增加，如心血管死亡、心絞痛住院、心肌梗塞、心律不整、心臟衰竭、暫時性缺血性發作、以及中風(hazard ratio, 4.269; 95% confidence interval, 1.402-13.000; p = 0.011)(Chang, Chen, Huang, Su, & Chen, 2013)。因此CKD血液透析病患亟需積極處理其貧血問題，以減少腎臟功能持續衰退、心臟血管疾病與死亡之風險，是非常重要的議題。唯依據2007年NKF之 KDOQI的臨床指引中對貧血處理之相關建議為：1.維持血色素值(Hg)於11-12 g/dl；2.避免Hg>13g/dl；3.紅血球生成激素刺激劑(erythropoiesis-stimulating agent; ESA)對CKD病患有潛在幫助，其生活品質將提升；4.當慢性腎臟病血液透析病人(HD-CKD)其Hg <10 g/dl時，可以考慮開始ESA治療，如給予Epogen；以維持轉鐵飽和度(transferrin saturation, TSAT)>20% or CHr> 29 pg/cell以及血清鐵蛋白(ferritin)>200 ng/ml。5.並無足夠實證建議透過靜脈注射(IV)提高血清鐵蛋白(ferritin)>500 ng/ml。衛生署國民健康局亦積極規劃慢性疾病防治手冊(2010)，其中說明超過五成以上的第四級 CKD 患者和高達八成剛開始接受透析治療的患者，合併有腎性貧血。並建議治療 CKD 患者貧血的目標是血比容(HCT) 33%~36%；治療的方法包括：注射合成紅血球生成素、補充鐵劑和輸血等(p.39)。國內外指引在建議上略有差異，究竟針對HD-CKD病人腎性貧血的治療方式仍有許多待釐清的知識缺口，亟需更多臨床試驗調查了解。

　　以上背景知識提供治療HD CKD病患的基本資訊，因此作者根據臨床現象以及背景知識中未建議的部分提出前景問題，施打ESA的成本事小，對於未來合併心血管問題以及高死亡率的風險。但是在其臨床問題的分析中，應針對HCT的值進行分析，低於36%施打ESA，而非NKF的Hg<10 g/dl，表一的建議治療未載明出處，是健保局的建議還是國健局的建議？這也是現在許多臨床的現象，一些常規治療是否是依據臨床照顧指引的建議？還是約定俗成？在NKF的建議中並未建議鐵劑施打的方式，而是依據病人不同的情況予以調整，重點是在維持轉鐵飽和度(transferrin saturation, TSAT)>20% or CHr> 29 pg/cell以及血清鐵蛋白(ferritin)>200 ng/ml。

註：ESA才是施打EPO的針劑，EPO乃是紅血球生成激素(Erythropoietin, EPO)是腎臟生成的紅血球激素。此次作者錯將EPO視為ESA，在此澄清，並將所有錯誤之處改以ESA稱呼之。

一、臨床問題形成及PICO適當性

　　一般而言，在還未搜尋文獻之前，如何得知要和給予鐵劑800ng/ml相比呢？根據NKF認為並無足夠實證基礎建議靜脈施打讓血清鐵蛋白(ferritin)>500 ng/ml。因此，臨床提問應該是若施打鐵劑維持HD-CKD病患的血清鐵蛋白(ferritin) >500 ng/ml，對HD-CKD病患提升血色素值(Hg)的效果？其PICO應該是:P(population):慢性腎臟疾病血液透析病患(HD-CKD)，I(Intervention):維持HD-CKD病患的血清鐵蛋白(ferritin) >500 ng/ml；C(Comparison): 維持HD-CKD病患的血清鐵蛋白(ferritin) <500 ng/ml；O(Outcomes):提升血色素值(Hg)。因為在背景知識中完全並無800ng/ml的任何資訊？而是作者可能依據已經知道的某一篇文獻，而先預設的治療方式，這樣的做法其實與實證醫療照護原本期望大家培養好奇心的提問精神相違背，如果已經預設立場認為哪種方式較佳的話，不就不需要如此大費周章地搜尋各種資料庫中的文獻了。

二、文獻搜尋方法的合理性

　　作者的搜尋文獻之步驟與一般在進行文獻搜尋時，依據布林邏輯以OR將各個PICO的關鍵字與MeSH term連結，再將PICO 之間以AND連結之作法，非常不同？其搜尋策略中，使用兩種關鍵字來查詢，分別是Ferritin 800ng/ml以及elevated serum Ferritin?與其PICO提問並不一致？且在NCG, NICE, Cochrane library, PubMed搜尋時使用的關鍵字與策略都不一致？

　　且作者提及在Cochrane查到三篇，評讀時卻無三篇系統性文獻回顧？因為Cochrane應僅收錄 systematic review，可能資料搜尋過程說明中出錯，需重新稽核檢視文獻搜尋過程。

　　作者評讀結論為：「在不考慮CHr及EPO的用量下，持續靜脈注射補充鐵劑(每週補充125mg)，可以穩定血中鐵蛋白值至800ng/ml，即可提升血色素值，並減少ESA的使用量？」這僅是第二篇研究文獻的結果，第一篇是有增加25%的ESA而非不考慮？個案數一組僅66人，p值亦不顯著？另外三篇皆未提及鐵蛋白值至800ng/ml的事實證據？因此作者所下的結論，有點斷章取義或是先入為主，為僅有一篇建議如此？

　　其次，根據目前的五篇文獻，共有四篇是為HD-CKD病患每次透析時補充ferric glucose125mg靜脈注射共八次，僅第四篇提及補充鐵劑500gm與1000mg的兩種措施。這些研究做法與作者提及的表一亦有諸多不同？

三、從實證到應用連結性

　　作者在運用文獻評讀之結果時，因為國內外鐵劑之劑量不同，作者改以每週施打100mg/amp，表六的做法，宜有藥師或是具體的證據依據說明對不同劑量與頻率的靜脈注射對病人體是否有差異？目前許多臨床的治療或是護理作業常是多年的常規或是習慣，若能依據國內外的臨床照護指引作為照護的依據將較能保護病人與自己。

　　目前許多臨床問題其實仍非常欠缺研究的成果作為實證證據，若是發現臨床問題欠缺研究性文獻報導，其實應該就是最佳的研究題目？現在許多臨床護理人員苦於不之如何發現研究問題？相本篇這樣的PICO，實可以申請研究計畫，進行試驗性的給予不同頻率與劑量的鐵劑施打，並測試其各項成果指標。若是新的治療與措施，最好應該考量病人與家屬的知情同意、最佳照護等倫理原則，並獲得人體試驗委員會的同意施行研究計畫。然而本篇臨床問題為鐵劑的劑量問題，理應由藥師主持研究計畫，並與跨專業團隊的醫療人員合作。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

　　前言中，作者以HCT <36%作為切點進行分析2010年該院的病人資料，但在表五的結果中，作者卻是以HCT <26%作為切點？不知依據為何？而且皆為依據NKF建議的Hg進行分析成果？以及解釋為何國際是以Hg為治療目標，台灣是以 HCT為治療目標？

　　表七中，除以施打ESA人數及用藥費用、施打鐵劑人數及用藥費用等實質成本分析之外，還以住院人次、住院率、以及因感染而住院的每月人數進行分析。然而，這些分析究竟與給予較高劑量的鐵劑之間有何因果關係？根據系統性文獻回顧，HD-CKD病患，腎性貧血危害其心血管功能，以心臟血管意外增加，如心血管死亡、心絞痛住院、心肌梗塞、心律不整、心臟衰竭、暫時性缺血性發作、以及中風等做為成果指標(Chang, Chen, Huang, Su, & Chen, 2013)，因此建議作者，成果指標必須與介入措施之間有學理上的因果關係，依據文獻明確的定義，否則是不合乎邏輯推理的。

總　　結

　　此篇實證基礎的臨床應用乃是治療HD-CKD病患的貧血問題，其實是相當醫療取向的，雖然護理工作是跨專業團隊合作的角色，但是作者群中見醫師合作，改變治療指引未見醫護的共同討論會議，未依實證文獻進行照護方式改變，逕行修改治療方式，實應以研究計畫方式進行IRB審查作業，以保護病人權益。

　　其次是臨床提問不宜先有答案再提問，建議介入措施應非只依據五篇文獻結果而來，臨床運用應與文獻結果運用有一致性，結果分析中亦有多處不合邏輯之處。令人省思護理科學的嚴謹度，運用實證時的以偏概全，頗為憂心。作為臨床護理科學家(Nursing Scientist)實應謹慎，從臨床研究到知識轉譯的過程中，每個步驟皆應審慎處理，在未有足夠實證文獻時，其實就是知識的缺口，宜提出研究計畫並通過IRB審查，建立更多研究文獻，以建立科學知識，擴大護理知識體系，有了這些知識才能在臨床運用時被搜尋到，以及運用出去，甚至最後修改臨床照護指引。

參考資料

＊Chang, J. M., Chen, S. C., Huang, J. C., Su, H. M., & Chen, H. C. (2013). Anemia and Left Ventricular Hypertrophy With Renal Function Decline and Cardiovascular Events in Chronic Kidney Disease. Am.J.Med.Sci..In Press: doi: 10.1097/MAJ.0b013e31827981be

＊Chang, N. T., Lee, Y. H., Hsu, J. C., Chan, C. L., Huang, G. S., Renn, J. H. et al. (2013). Epidemiological study of orthopedic injuries in hemodialysis patients in Taiwan: a fixed cohort survey, 2004-2008. Clin.Interv.Aging, 8, 301-308.

＊National Kidney Foundation (2007).KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Retrieved from: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g3.htm. at May 30, 2013.

＊台灣腎臟醫學會(2010).慢性腎臟疾病防治.行政院衛生署國民健康局。2010年12月。取自: http://www.bhp.doh.gov.tw/BHPNet/Portal/file/ThemeULFile/201101250426547663/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%85%8E%E8%87%9F%E7%97%85%E9%98%B2%E6%B2%BB%E6%89%8B%E5%86%8A&%E6%96%B0%E7%89%88.pdf

＊National Kidney Foundation (2007). KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. Retrieved from:http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemiaUP/anemiaupdate.htm.at May 30, 2013.

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