常規血液透析患者提升鐵蛋白至 800ng/ml是否可提升血色素？

實證護理臨床應用

吳玉鳳、羅玉仙、吳鳳美*

彰化基督教醫院血液透析室護理師 護理長*

臨床情境

　　貧血是血液透析病患的最主要的諸多困擾之一，也是最主要的一個。平均血色素(Hb)每提升1g/dL，可降低15.8%的死亡率，亦可降低14.2%因心臟衰竭的死亡率或住院率(Anand, McMurray,Whitmore, Warren, Pham, McCamish, & Burton, 2004);因此可知，改善病人的貧血問題，不僅可以降低心血管疾病的致病率及死亡率，更可改善透析患者的生活品質，並增加存活率。根據2007年美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引(National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI)更新指出，血液透析病患應維持血色素在11.0-12.0 g/dL，最好不要大於13.0 g/dL，因為血色素過低或過高均會引發心血管的問題(National Kidney Foundation,2007)。

　　慢性腎臟病貧血是由多重因素造成的，主要是因腎臟生成的紅血球激素(Erythropoietin，EPO)產量不足，其次是因鐵(iron)的缺乏，其他可能的原因還包括慢性炎症反應、慢性出血、副甲狀腺功能亢進合併骨隨纖維化、鋁中毒等等(林、林；2009)。臨床上在治療貧血時，除了足夠紅血球生成激素(Erythropoiesis Stimulating Agent ,ESA)的使用外，鐵劑的治療及缺鐵性貧血的矯正，是臨床最不可忽視的一部分。美國國家腎臟基金會慢性腎臟病於2006年對貧血的治療指引中建議：血液透析病人的鐵蛋白(serum ferritin)應維持在200-500ng/ml，轉鐵飽和度(transferrin saturation，TSAT)>20％或網狀血紅素量(reticulocyte hemoglobin content，CHr)>29pg/cell(National Kidney Foundation,2006)。

　　本單位為醫學中心之血液透析室，門診床數44床，每月血液透析2784人次，每月門診總透析人數約232人，統計2010年血比容(HCT)平均值為30.31％，依單位制定的「貧血照護指引」對於HCT小於36％者即施打紅血球生成激素(ESA)，需施打ESA的病人共占91.16％，平均每人每月使用ESA的量為68.55mcg，每人每月花費約3,175元，單位每月約須支出739,775元(健保價)；另外，依單位制定的「透析中鐵劑給藥照護指引」每3個月檢驗一次鐵蛋白及TAST，當血比容小於36％，鐵蛋白小於500ng/ml，TSAT小於50％時即給予補充鐵劑(鐵劑施打劑量如表一)，需施打鐵劑者的病人共占65.51％，每人每月使用鐵劑的量平均為82mg，每人每月花費約14元，單位每月須支出約3,234元(健保價)。

　　統計單位在治療腎性貧血上每人每月需花費3,189元，單位每月需花費743,009元。2010年5月起台灣腎臟醫學會對於透析品質建議HCT小於26％的閾值須小於10%，但是統計2010年度單位HCT小於26％的比率仍高達17.76%。現況顯示，依美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引及台灣腎臟醫學會的要求，單位針對貧血的血液透析病患已制定ESA及鐵劑相關的照護指引，但是，指引的照顧下卻無法改善血液透析病患的貧血問題，顯示指引仍有不足之處。

美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引(NKF-KDOQI,2007)中有但書指出，當網狀血紅素量(CHr)小於29pg/cell時，即為缺鐵性貧血，則建議可提高鐵蛋白(Ferritin)到大於500ng/ml，但國內並未常規檢驗網狀血紅素量(CHr)，因此期望運用實證護理方法，配合臨床應用，證明提高鐵蛋白可進一步改善腎性貧血問題（2004年台灣血液透析臨床診療指引及美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引於2006年以前建議應提高鐵蛋白到800ng/ml） (Pizzi, Bunz, Coyne, Goldfarb, & Singh,2008)。

運用實證護理解決護理困境

步驟一、形成一個可以回答的臨床問題

    本報告乃依循實證醫學之方法學，依據臨床情境引發PICO提問，所形成的臨床問題為：常規血液透析患者提升鐵蛋白至800ng/ml是否可提升血色素？

關鍵字：hemodialysis AND elevated serum ferritin OR ferritin 800ng/ml AND elevated Hemoglobin

步驟二、找尋最佳文獻等級

　　中文期刊近期無相關研究資料，因此主要以英文期刊為主；在資料搜尋過程，利用問題的PICO結構設定相關英文關鍵字，進一步到NCG、NICE、Cochrane library、Pub Med等依序鍵入上述英文關鍵字後，在Cochrane library找到16篇文章，篩選出與主題相關者3篇，在PubMed搜尋到45篇文章，篩選出與主題相關者5篇。最後扣除重複文章3篇，共選取5篇與主題相關的文章(表三、表四)。

步驟三、實證文獻評析

　　使用Users’Guides to The Medical Literature進行文獻評讀，並將文獻的評讀結果參考牛津大學實證中心所建議的臨床研究等級（Oxford Centre for EBM, 2011）來進行分級(表五、表六)。

　　評讀結果顯示：在不考慮CHr及EPO的用量下，持續穩定靜脈注射補充鐵劑(每週補充125mg)，可提升血中鐵蛋白值，血中鐵蛋白值上升至800ng/ml，即可提升血色素，並減少EPO使用量。

步驟四、將證據應用在病人身上

　　雖然相關文獻不足，且臨床意義不夠明確，但考慮到單位病人長期爲貧血所苦，嚴重影響到生活品質，且研究之對象均屬於常規血液透析的貧血病患，年齡大於18歲，與本單位特性符合，因此與主治醫師討論後，仍建議將補充鐵劑以提升鐵蛋白，做為改善血色素的專案。

　　研究文獻中其對象狀況、條件均與本單位病人的特性一致，但其補鐵的處置法與單位略有差異，因此評讀文章後，再開會討論依單位特性擬出改善方案，並加以修改「透析中鐵劑給藥照護指引」。文獻中施打鐵劑方法為每次透析給予125mg或一次大量給予，但國內鐵劑劑量為100mg/amp，且為避免血液中Ferritin快速上升後又下降，因此修改「透析中鐵劑給藥照護指引」，依其Ferritin及TAST值再增加補鐵次數，鐵劑補法維持100mg/amp/week。

（一）設計：採前後對照法。

（二）收案條件：

            1.本醫學中心的常規血液透析門診病患。

            2.血比容<36％，依「透析中EPO給藥照護指引」施打EPO者。

            3.Ferritin<800ng/ml，TAST<50％的病患。

            4.對鐵無過敏史，且同意補鐵的病患

（三）執行步驟

            1.計畫期

            (1)制定改善血液透析病患貧血問題之執行方案計畫：

            因考慮到文獻中連續補鐵使Ferritin快速上升後又下降，無法維持有效的血中濃度，因此與主治醫師討論後，給鐵的方式，依單位原有給法(100mg/週)再增加次數，並考慮到抽血檢驗Ferritin及TAST 的準確性，於抽血前半個月即停止注射。

            (2)依文獻及臨床現況，與主治醫師討論後，修改「透析中鐵劑給藥照護指引」，主要在增加補鐵的次數及總量，原則上每個循環最多補充不超過1g。

            2.執行期

            (1)宣導新的「透析中鐵劑給藥照護指引」，將新的指引使用在全部的血液透析門診病患。

            (2)依「台灣血液透析臨床診療指引」建議，維持每季抽血檢驗Fereritin、TAST，每兩週抽血檢驗HCT，依報告增加或減少補鐵及ESA的劑量。

            3.評值期

            (1)統計資料分析：分析更改鐵劑使用量後，HCT值、Ferritin、TAST的變化，並評估是否影響住院率。

            (2).實施成效評值：做成本效益的評估。

步驟五、檢討評估照護結果

一、臨床應用結果

　　統計99年度12月原需補鐵之貧血病患(血比容<36%)為152位，更改「透析中鐵劑給藥照護指引」後，最後共增加為179位須更改鐵劑補法。雖然臨床應用準則適用於所有的門診血液透析病患，但在統計時，考慮到100年度當中有住院、感染、急性出血、癌症末期、拒補鐵、新進、轉出等貧血病患，為了避免統計上的誤差，因此，最後統計名單為135人，統計時，比較補鐵的貧血病患其血比容、Ferritin、TAST值的變化(表八)。

　　持續1年增加鐵劑使用量後，統計名單的135人，其血比容小於26%者由17.76%降至7.41%，平均血比容由30.3%增加至30.7%，且Ferritin、TAST亦明顯增加。依實證增加補鐵的使用後，明顯改善HCT<26%的族群，並提升HCT平均值，增加Ferritin、TAST。因此依據單位病患的特性修改「透析中鐵劑給藥照護指引」。

二、成本效益評估

(一)比較傳統照護與實證護理補充鐵劑之不同之處（表九）

　　比較99年度及100年度12月份單位ESA及鐵劑用藥的成本，平均每月支出減少257,404元(健保價)，除此之外，因提升HCT小於26%的族群亦減少病患住院率，降低醫療成本，進而提升的生活品質相關的無形成本，因此此專案實際幫單位做到「節流」的目標。

結　　論

　　想藉實證介入臨床，但因國內均以血比容為基準(國外以監測血色素為主，國內在2013年後才改為監測血色素)，所以在進行專案時，只能統計血比容來做為是否貧血的基準，結果雖然平均血比容只由30.3%增加至30.7%，但卻提升了血比容小於26%的族群，改善了多數腎性貧血治療的困難；但是，此方案針對單位內對鐵劑過敏者就無法適用；另有Ferritin值大於800ng/ml，已給予高劑量的ESA，但血比容就是小於26%的患者，也同樣不適用於此方案，這也是我們目前實證介入後想再提升血比容的困難點所在。因此期望未來能繼續的以實證搜尋為工具，找到更新更合適的方法，來為這一個貧血的族群奮戰，給他們更好的透析品質及生活品質。

參考資料

＊台灣腎臟醫學會編著(2004)‧台灣血液透析臨床診療指引‧取自http://www.tsn.org.tw/tsnFile/evaluate/F8CB7505D50574BC

＊林勤堯、林秉熙(2009)‧慢性腎臟病貧血的一般處理原則‧腎臟與透析，21(2)，96-99。

＊Anand. I., McMurray, J. J., Whitmore. J., Warren, M., Pham, A., McCamish, M. A., & Burton, P.B. (2004). Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure, Circulation, 110 (2), 149-154.

＊Centre for evidence based medicine (2012，10月)．Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence ‧取自http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

＊Coyne, D. W., Sim, A., & Bingel, B. (2008). Results of an anemia management program to reduce high epoetin doses by targeted use of i.v. ferric gluconate. Nephrology Nursing Journal, 35(6), 583-587.

＊Coyne, D. W., Kapoian, T., Suki, W., Singh, A. K., Moran, J. E., Dahl, N. V., & Rizkala, A. R. (2007). Ferric Gluconate Is Highly Efficacious in Anemic Hemodialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation: Results of the Dialysis Patients’Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. American Society of Nephrology, 18, 975-984.

＊Guyatt, G. H., Sackett, D. L., & Cook, D. J.（1993）.Users' Guides to the Medical Literature: II. How to Use an Article About Therapy or Prevention: A. Are the Results of the Study Valid? Journal of the American Medical Association, 270 (21), 2598-2601

＊Kapoian,T., O’Mara, N. B., Singh, A. K., Moran, J., Rizkala, A. R., Geronemus, R., Kopelman, R. C.,Dahl, N. V., & Coyne, D. W. (2008). Ferric Gluconate Reduces Epoetin Requirements in Hemodialysis Patients with Elevated Ferritin. American Society of Nephrology, 19, 372-379.

＊Kapoian, T. (2008). Challenge of effectively using erythropoiesis-stimulating agents and intravenous iron. American journal of Kidney Disease, 52(6), 21-28.

＊National Kidney Foundation. (2006). KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, 47(3), 33-70.

＊National Kidney Foundation. (2007). KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. Retrieved from http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_anemiaUP/index.htm

＊Pizzi, L. T., Bunz, T. J., Coyne, D. W., Goldfarb, D. S., & Singh, A. K. (2008). Ferric gluconate treatment provides cost savings in patients with high ferritin and low transferrin saturation. Kidney Interational, 74(12), 1588-1595.

＊Singh, A. K., Convne, D. W., Shapiro, W., & Rizkala, A. R. (2007). Predictors of the response to treatment in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation. Kidney Interational, 71, 1163-1171.