通訊課程【倫理課程】：認識安寧緩和醫療條例 與撤除維生系統
黃裕雯 高雄醫學大學附設中和紀念醫院安寧共照護理師
前 言
安寧療護在台灣已經推行二十三年有餘，主要以服務癌症末期病人為主。中央健保局於98年開放八大類非癌病患末期也可以接受到安寧療護，其中包括老年期及初老期器質性精神病態、其他大腦變質、心臟衰竭、慢性氣道阻塞他處未歸類者、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭，未明示者、慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者等患者，再加上漸凍人，總共有十大類病人可以接受安寧療護，期望可以將安寧療護照顧服務及理念推廣到更多有需要的患者及醫療人員。
有鑑於美、英、加等西方國家有Natural Death Act等自然死條例，而國內一般民眾對「死亡」二字的敏感，由趙可式老師及多位安寧療護先進的推動下於民國89年通過了安寧緩和醫療條例，第一條即開宗明義表示為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例，認可已經罹患無法治癒之末期疾病的病人，經兩位醫師確定其診斷後，可以立意願書，選擇「自然死」，拒絕施行心肺復甦術等急救，以較有尊嚴的方式自然離開人世，免受拖延時日痛苦。
安寧緩和條例演變
安寧緩和條例內容也因應醫療環境的變化而修正過二次，在民國100年1月10日第二次修法後，其中第七條中規定最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，依第三項至第五項規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術，台灣也開始可以合法的撤除維生系統。但由於規定中需要簽署終止或撤除心肺復甦術同意書的家屬眾多（配偶、成人子女、孫子女、父母），臨床上要及時完成簽署有其困難度，再加上要由醫療院所內倫理委員會審查通過才能完成終止或撤除心肺復甦術，更是讓病人的善終遙遙無期。雖然不予及撤除維生治療在倫理意義上，學者認為並無差異，但臨床上加護醫療單位願意執行重症「撤除」的意願仍然非常低，而加護醫療單位對於安寧療護觀念仍相當薄弱，使得臨床上有真正完成流程及撤除成功的個案寥寥可數。
102年1月9日安寧緩和條例第三次修法通過末期病人只要符合由二位醫師診斷確為末期病人，有末期病人簽署之意願書或未成年人由法定代理人簽署意願書時，或由最近親屬一人出具同意書則原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。此次修法讓末期病人在面臨生命終點時，家屬可以選擇終止或撤除維生系統讓病人以舒適尊嚴的方式，順應生命自然長度。但加護病房團隊對於該如何進行這樣的討論並無經驗，以下分享高醫加護病房團隊與安寧共同照護團隊針對末期病患撤除維生系統照護情形。
案例分享
個案為65歲女性，民國100年11月診斷為乳癌，接受開刀治療，同年12月又診斷為肺癌，接受過艾瑞莎標靶治療，並合併淋巴及右側縱隔膜轉移。此次入院原因為發燒、肺炎，住院期間突然血氧下降、意識昏迷後接受心肺復甦術3分鐘後恢復循環，使用氣管內管及呼吸器後轉加護病房照護。在加護病房照顧期間意識一直未恢復，經過支氣管鏡檢發現腫瘤已長到氣管與會厭交接處，呈現糜爛狀，評估個案為肺癌末期病患，而且無法脫離呼吸器，加護病房團隊與家屬進行後續治療討論時，家屬提到病人之前曾表達過不想要氣切及倚靠呼吸器過活，故醫療團隊照會安寧共同照護團隊與家屬討論撤除維生系統。
安寧共同照護護理師訪視個案時先了解病人過去病史及此次入院狀況及目前醫療問題，確認病人為癌症末期患者，需要依靠呼吸器維生，目前病況進行到死亡不可避免，家屬也曾提到病人曾表達不希望使用呼吸器及氣切，希望可以讓病人不要繼續痛苦。經過與加護病房團隊討論後，與家屬進行家庭會議，會議中由主治醫師再次說明病人目前病況，了解家屬期待撤除維生系統讓病人順其自然，安寧共照師說明撤除維生系統過程及可以轉至安寧病房接受臨終照護，並保證過程中會讓病人有尊嚴且舒適得走。最後由兩位主治醫師（安寧專科醫師及原診療專科醫師）及案夫簽署「末期病人終止或撤除維生治療同意書」，並由家屬決定撤除維生系統時間。一星期後個案撤除呼吸器及氣管內管後，呼吸呈現淺快情形，調整Fentanyl用藥劑量可以呈現較舒服狀，病人6天後在家屬陪伴下過世。
結 論
在進行不予或撤除維生醫療中家庭會議扮演很重要的角色，過程中對於醫療情形及病人狀況的說明及了解外，確定撤除符合病人及家屬需求並告知如何執行、過程、計畫、使用的藥物以及可能的結果，並在會議中做好心理演練，提醒家屬作最壞打算及最好準備。除此外家屬的心情是需要被關注的，不只是主要照顧者，對於高危險哀傷的家屬更要特別注意其感受，尤其是自責或內疚、捨不得等情緒更需要醫療人員去傾聽及同理，並肯定家屬決定。而家庭會議常常也是一個家庭可以建立照顧共識及抒發情緒的機會，讓家屬彼此可以互相支持。
面對生命的決定總是沉重，不管是醫療團隊或家屬。但目前在安寧緩和條例下可以讓病人有再一次善終的機會，也讓家屬對於病人的決定能有法律及醫療團隊的支持。而醫療團隊在安寧共同照護團隊協助下也可以看到四全的照護方式，不只是能讓病人善死善終，也能讓家屬善別善生。陳秀丹醫師曾說死亡是病人另一種方式的存在，精神與愛永遠存在，而更深層的意義—讓活著的人活得更好。
通訊考題
請於7月31日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「倫理課程」積分2點（已申請專科護理師積分），請於9月1日後上衛生署積分系統查詢。
請勿集中在收到會訊一週內上網，避免網站塞車浪費您寶貴時間。
測驗題：
1.中央健保局於98年通過十大類病人可以接受安寧療護，其中包括肌肉萎縮症患者？
2.安寧緩和醫療條例只適用在癌症末期病人？
3.安寧緩和醫療條例中規定只要一位醫師診斷為末期就可以不予或撤除維生系統？
4.在倫理上，不予及撤除的意義是一樣的？
5.新修訂的安寧緩和條例中只要有一個家屬簽署同意書即可以進行維生系統的撤除？
6.家庭會議是可以建立醫療照護共識，家屬可以抒發情緒的機會？
7.面對到需要撤除維生系統的病患家屬，需要去同理家屬的自責或內疚情緒，並給予支持？
8.依照安寧緩和條例，末期疾病的病人，只要經兩位醫師確定其診斷後，可以立意願書，選擇「自然死」，拒絕施行心肺復甦術等急救？
9.在安寧共同照護團隊協助下也可以讓病人及家屬得到四全照護方式，達到讓病人善死善終，也讓家屬善別善生？
10.在家庭會議中只要專注主要照顧者的感受就好，其他的人不用在意？
