　　因為醫療措施導致的感染應該是醫護人員與病人及家屬最不願意見到的，醫院本應該是救治病人、提供治療、改善健康的，結果卻因為各種侵入性治療或是檢查造成感染風險，甚至造成死亡。為了病人安全，全力減少與預防感染應該是保障醫療品質最重要的一項工作。組合式照護(bundle care)是以實證醫學為基礎，將幾項具有實證醫學或指引為基礎的改善措施組合一起，以protocol的方式應用在臨床上，通常是針對同一類病人或是照護單位所設計的一套改善措施，使用組合各種最佳照護方式設計改善措施，將各種措施組合一起實施的效果比單獨實施更好，藉此以提升改善病人預後。此次的臨床運用是各醫院常見的CVC bundle care的實證搜尋與運用。美國醫療促進協會(Institute for Healthcare Improvement; IHI)於2004年起，便發展並倡議各醫院加護病房進行中心導管組合式感染管制措施以預防CRBSI。其中美國CDC於2011年發表管路照顧指引(O,Grady, et al., 2011)已經提出建議的組合式照護。醫療品質策進會針對101-102年工作目標中及具體提出：落實組合式照護以減少醫療相關感染。

　　此篇是2011年的臨床實例，因此在年限上稍微老舊，近幾年全球相關研究急增，讓天天忙於臨床工作的大家追趕著縮短實證與臨床實務之間差距，雖然目前各醫院其實已經逐步建立組合式照護之模式，仍可參考此篇的過程作為各醫院改善之參考。

一、臨床問題形成及PICO適當性

　　中心靜脈導管相關血流感染率在各醫院的盛行率不一，美國疾病管制局(CDC)報導一年發生41,000個中心導管感染之案例(central lineassociated bloodstream infections, CLABSI，讓病患延長住院並增加合併症與醫療花費。感染率之計算公式: 針對導管相關之血流感染率所建議之計算公式為:導管相關的血流感染密度＝導管相關的血流感染總人次／導管使用總人日×1,000‰。本篇的感染率為4.7‰，雖屬於正常範圍之發生率，但是只要發生都應是不好的事件，勇於面對感染的事實，提出解決方針，應該是醫護人員應有的正面態度。過去的實證臨床運用往往只針對某一單一介入或是治療進行探討，例如: 洗手的方式? 或是以2% chlorhexidine消毒皮膚是否比酒精性優點好？是否每三天更換？等等，近幾年來組合式照護的提倡，讓過去已有實證基礎的做法加在一起，已達最佳成效(張，2011；賴等，2011)。

二、文獻搜尋方法的合理性

　　由於CVC bundle care大約2004年以後提出，因此文獻大都是在2006年之後，如何運用布林邏輯OR與AND來搜尋資料庫，運用MeSH term經查詢各PICO的關鍵字以OR連結，P、I、C、O之間以AND連結進行搜尋宜說明清楚。最近常遇到學生或是臨床護理人員反映查不到資料，或是查到太多資料，不知道該如何是好？關鍵字(keyword)使用的正確與否是第一關鍵因素，相關替換的MeSH term是否都以OR全面考量，運用AND將詢問的PICO加在一起，可以侷限搜尋範圍，所以此篇應該是: (central venous catheter OR CVC) AND (bundle care OR multi-model OR multidisciplinary) AND (central catheter related infection OR catheter related bloodstream infection OR central line associated bloodstream infection OR CLABSI)，如果資料還是非常多，可以運用LIMIT限制語言、年代、年齡層等。運用Clinical Query可以選擇回答不同PICO類型的文獻。這些進階搜尋技巧熟悉使用，將可以減少不必要的時間浪費。

　　大家還可以設定儲存搜尋過程，下一次進行實證護理運用時，便會找到更多文章。目的在一日千里的知識爆炸時代，隨時閱讀最新文獻。因此，發現2011之後共計已有十幾篇文章發表，其中一篇用在小兒加護病房，亦是顯著將CLBRI從10.7‰降至5.2‰(Rosenthal et al., 2013)。近幾年許多研究是以嬰幼兒為主，因此運用限制年齡層在成人，可以侷限搜尋範圍。

三、從實證到應用連結性

　　目前找到的八篇文獻皆是隨機臨床試驗(RCT)的文章，結果皆是以時間內發生的感染率進行比較，全部都達顯著水準的減少感染率，這當然也必須考量是否有發表偏差(publish bias)，有顯著的結果之研究比較會被發表以及接受發表，其次是加護病房數、時間距離都仍只是小範圍的研究，組合式照護的內容各篇研究也略有不一，尤其是是否使用2% chlorhexidine消毒皮膚？比較新的研究會加入每日評估管路需要性以及護理人員之在職教育。此篇作者已將八篇的做法綜整為一套七項組合式護理的標準。根據美國疾病管制局(CDC)2011年的指引，有關中心靜脈導管的建議，除了六項洗手建議之外，共有十一項，參考附件。

　　推動改革的過程，跨專業團隊的協調合作是非常重要的，畢竟醫師執行CVC植入的技術􃄀響甚大，此次能設計16小時課程，全面提升醫師的CVC bundle care知能，展現了醫護共同合作的模式，值得大家學習。

四、成效評估(對於臨床及品質改善的效益)

　　第五個A(udit)，其實應該檢討前面的四個步驟是否有缺失，以作為日後改善之參考依據。此次PICO的成果當然主要是以CLABSI感染率，但是仍有一些相關成效與實施過程中的因素可以納入考量。例如:耗費時間與醫療成本並未評價，加護病房入住天數、合併症處理之醫療費用? 減少感染相對減少的護理成本?醫護教育的具體成效。每日監測 CVC的檢核表是否適用?

結論

　　醫療相關科技進步非常快速，過去實證的運用偏重於單一的介入成效，累積多年各種實證研究成果，運用組合式照護將可讓每個照護步驟皆有實證依據，CVC bundle care僅是一個開始，臨床上許多護理人員關注的健康問題皆需要有組合式的實證基礎來發展護理措施，目前的教科書與護理資訊系統，亦亟需護理人員共同努力全面改革，讓護理專業成為真正的護理科學家。

參考資料

＊張智華（2011）．以組合式(bundle)感染管制措施預防中心導管相關血流感染．感染控制雜誌，21 (1)，65-67.

＊賴育宜、黃惠鈺、呂佩佩、潘明芳（2011）．以實證觀點探討加護病房照護中心之中心靜脈導管血流感染．長庚護理，22 (4)，479-67。

＊ CDC (2013). Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Event. Retrieved from: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf

＊ O,Grady, et al., (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC, U.S. Department of Health and Human Services.

＊Rosenthal V. D., Ramachandran, B., Villamil-Gómez, W., et al. (2012). Impact of a multidimensional infection control strategy on central line-associated bloodstream infection rates in pediatric intensive care units of five developing countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Infection, 40 (4):415-23. doi: 10.1007/s15010-012-0246-5. Epub 2012 Feb 28. PubMed PMID: 22371234.

補充資料

　　根據美國疾病管制局(CDC)2011年的指引，有關中心靜脈導管的建議，除了六項洗手建議之外，共有十一項：

1. 評估置放CVC的位置以減少感染合併症避免機械因素的合併症。(例如氣胸、鎖骨下動脈刺穿、鎖骨下靜脈撕裂傷、鎖骨靜脈stenosis、血胸、栓塞、氣栓、導管移位等)。(Category 1A)

2. 成人避免使用股靜脈。(Category 1A )

3. 成人宜使用鎖骨下靜脈，而非頸或股的部位，以避免非隧道式導管(nontunne l edCVC)感染。(Category 1B)

4. 至於使用喜好的部位置入隧道式導管是否減少感染並無建議。

5. 血液透析病人或有進階腎疾病者避免使用鎖骨下靜脈，以免造成狹窄。(Category IA )

6. 慢性腎在衰竭病人宜使用廔管或是植皮取代以CVC做長期透析管路。(Category 1A )

7. 使用超音波引導放置中心導管(如果技術可得)以降低重複穿刺次數，超音波指引必須由受過完整訓練的人員使用。(Category 1B)

8. 只接必要的管路到CVC，盡量減少使用CVC的管路數。(Category 1B)

9. 全靜脈營養使用特殊設計的管路並無特別建議。

10. 不需要使用時宜盡早拔除導管。(Category IA )

11. 當無菌技術無法確保時(例如在緊急醫療處置時)，宜盡快重置導管。(Category 1B )

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