內科加護病房運用組合式中心靜脈導管照護措施 (CVC bundle care) 改善血流相關感染率之成效探討
實證護理臨床應用
黃敏瑢1 宋雅雯2 蘇育瑱3 周晉伊4 陳淑惠5 蔡忠榮6 洪靖慈7 陳彥旭8
高雄醫學大學附設醫院護理長1 護理師2,3,4 督導5 胸腔內科主治醫師6
感染管制室護理師7 感染內科主治醫師8
臨床情況
內科加護病房的中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)，均由醫師進行置入，執行洗手後，戴外科口罩及紙帽、穿戴無菌手術衣及手套，鋪設85x68cm2之無菌洞巾，使用酒精性優碘（tincture）、酒精進行皮膚消毒，消毒完成後再開始進行置入。置入後，每日白班護理人員以水溶性優碘消毒，再以生理食鹽水清潔，若傷口滲血，以紗布覆蓋，至少每天更換一次，若傷口乾淨，則黏貼12x10cm2的透明敷料，每3天更換一次，護理記錄包括置入天數、敷料使用及傷口情形，護理人員於交班時與下一班護理人員定期檢視CVC固定位置是否正確?敷料及皮膚清潔狀況?醫師每3天評估並記錄導管是否要續留。由CVC給藥時，每次給藥前、後需以酒精棉球消毒注射帽接觸處。但2011年1-5月血流感染率由2.1‰上升至平均4.7‰，為提供高品質之重症醫護照護，期藉以相關實證文獻為基礎，進一步了解中心靜脈導管組合式照護（CVC bundle care）改善中心導管血流感染（central line associated bloodstream infection, CLABSI）之方式，建立一套符合本院臨床需求之CVC bundle care，來改善CLABSI進而確保病人安全，提升醫療品質。
步驟一：形成一個臨床可以回答問題
內科加護病房使用中心靜脈導管的病人採用組合式照護是否能改善中心靜脈導管相關血流感染率?
步驟二：尋找最佳文獻證據
收集2011年6月前所發表之有關組合式照護改善加護病房中心靜脈導管相關血流感染率的文獻，在Cochrane Library、PubMed、CINAHL電子資料庫中以central venous catheter、CVC、bundle care、multi -model、multidisciplinary、central catheter related infection和catheter related bloodstream infection、central line associated bloodstream infection、CLABSI為關鍵字；在CEPS中以中心靜脈導管、組合式照護措施、中心導管相關血流感染為關鍵字，運用進階查詢和以AND來串連關鍵字的方式搜尋（見表一），進行文獻搜尋，並同時搜尋衍生的相關文章。因美國健康照護促進機構於2006年首度提出藉由：手部清潔、從頭到腳的最大無菌面、以2% chlorhexidine gluconate（CHG）消毒皮膚、選擇適當置入部位，避免採用股靜脈、每日評估導管之必要性，以儘早移除不必要之導管等5個項目為中心靜脈導管組合式照護來改善重症病人的CLABSI （Berwick, Calkins, McCannon, & Hackbarth, 2006 ），故本次在搜尋時將樣本限制於2006 年後，以中、英文發表的文章，藉由閱讀標題和摘要將有提到中心靜脈導管、中心導管血流相關感染、採用組合式照護的文章納入，排除非成人加護病房、未提到措施方式、非群組式照護和中心靜脈導管無關的文章後，在三個資料庫之中共搜尋到10 篇文獻：Cochrane Library 0 篇、PubMed 6 篇、CINAHL 4 篇、CEPS 0 篇，扣除重複之文獻後，最後共有8 篇符合（搜尋過程見圖一）。
步驟三：實證文獻評析
採用英國牛津實證醫學中心（Centre for evidence-based medicine, CEBM, 2012）的實證等級判讀文章等級。另外採用英國公共衛生資源部門發展的文獻評讀工具（Critical appraisal skills programme, CAPS, 2012）來做文章品質評讀。
將蒐集的文章先進行等級的判讀，8篇文獻在治療益處方向來看都屬於有極具效益的觀察型研究，因此皆為第二等級；另外就文章品質採用的是CASP的世代研究評判項目來作為內文的評析，滿分為12分，8篇文章的分數介於9-11分，有4篇為10分， 9分和11分的各2篇，可見所摘錄的文章均級高質優。另外文獻的研究結果也都顯示CVC組合式照護措施（bundle care）能有效的降低CLABSI(見表二)。
多數研究共同的措施：避免注射在股靜脈、從頭到腳最大無菌面、使用2% CHG做皮膚消毒和每日審核管路留置的必要性。Apisarnthanarak, Thongphubeth, Yuekyen, Warren,和Fraser（2010）發現採用從頭到腳最大無菌面、避免注射在股靜脈和使用2% CHG做皮膚消毒的達成率越高，其CLABSI的發生率越低（p<0.05）。在敷料更換上，紗布需每48小時更換，透明敷料則是7天更換，如置入處有滲液或血塊，需立即更換（Zingg, et. al., 2009; Apisarnthanarak, et. al.,2010; Guerin, Wagner, Rains, & Bessesen, 2010）。除Kim等(2011)外，每篇都將洗手納入；Zingg等(2009)表示有效洗手除國際衛生組織所訂立的五時機和六大步驟外，使用酒精性清潔時需要大於3ml和30秒。
在CVC使用評估上，Zingg等（2009）的研究中探討到CLABSI的危險因子，在單變量分析時，每增加一天的使用，會增加4.47倍的風險發生CLABSI（p<0.001）；但在多變量分析時發現將其他因子控制後，每增加一天的使用，發生CLABSI的風險上升為5.08倍（p<0.001）。由以上兩篇研究發現每日評估CVC使用的必要性和盡早移除CVC是在bundle care中不可或缺的項目之一。
除了上述bundle care外，Galpern等（2008）和Marra等（2010）提及設立放置導管的專門車；Venkatram等（2010）提出在CVC置入過程中賦予護理人員在醫師置入過程若有疏漏，則立即予以修正或提醒後再繼續下一步驟的權力。所有的研究結果顯示bundle care是容易被應用、不昂貴且都能顯著的降低CLABSI（p=0.004~ <0.001）。
總結以上8篇文獻，CVC bundle care應包含置入前和照護導管前後的洗手、置入前使用2%CHG作皮膚消毒，採用從頭到腳的最大無菌面來減少感染。置入部位選擇鎖骨下或內頸靜脈，避免使用股靜脈，每日需評估使用的必要性，以儘早移除。在導管照護上需每日觀察注射部位，紗布每48小時更換，透明敷料則是7天更換或滲濕時予以換藥。此外對於醫療人員做在職教育和將執行成果回饋臨床人員，可提高配合度和遵從性，使其能了解bundle care及重要性。
步驟四：將實證應用在病人身上
綜觀上述文獻及現況調查為基礎，設計符合本院需求之CVC bundle care來進行改善，本單位於2011年6月開始進行，為確保個案權益，CVC置入前均會和個案及家屬說明執行過程並取得同意書。其準則：（一）洗手（二）鋪設從頭到腳無菌面：製作內含手術衣、無菌小毛巾、1條100x100cm2之洞巾、2條100x100cm2無菌中單之「CVC」包（三）以75%酒精為皮膚清潔液、2%CHG為皮膚消毒液。（四）避免使用股靜脈。（五）醫護共同監測導管置入流程：包含醫師洗手後戴口罩及髮帽、置入前以75%酒精執行皮膚清潔、以消毒劑洗手、穿戴無菌手術衣及手套、以2% CHG消毒皮膚至少直徑20公分、鋪設從頭到腳的最大無菌面。紗布每2天、透明敷料每7天更換一次。（六）制定「CVC每日照護評估表」。內容含：管路照護前確實洗手、檢視敷料有效期、以2% CHG皮膚消毒、觀察注射部位是否出現感染徵狀及評估導管是否續留，並紀錄原因。（七）規劃在職教育:向同仁公告CVC bundle care置入、照護標準流程及2% CHG消毒液使用方式。為增加醫師對bundle care配合度，由加護病房主治醫師向醫師以講授及實務操作方式，共16堂/小時的在職教育參與醫師100位、護理人員194位，製作DVD及數位學習提供醫護人員觀看，熟悉CVC bundle care及置入流程，確保醫師了解置入部位選擇之重要性及能正確執行CVC bundle care的步驟。邀請敷料廠商向同仁示範敷料黏貼方式。在團隊合作努力下，評值至2012年12月31日，管路留置由6.7天縮為5.8天，CLABSI由4.7‰降至2.7‰，CVC使用率由62.1%降為54.6%，而同期本院未執行CVC bundle care的加護病房CLABSI為6.97‰，證明bundle care在臨床執行成果和文獻及近期國內外研究結果相同，有效改善重症病患CLABSI（McLaws & Burrell, 2012）。
步驟五：檢討評估及照護結果
在進行過程牽涉CVC備物、事前消毒準備、置入到後續照護、拔除導管時機等許多標準流程，而初期最大阻力來自醫師，因為加護病房每月更換新的住院醫師，醫師對CVC bundle care的作業流程不熟悉導致配合度不佳，但醫師是置入導管決策者，若無法配合，CVC bundle care則無法順利推動，在與加護病房主任、護理部督導及感染管制室主任討論後，將CVC bundle care列入住院醫師教育訓練，並在醫師執行CVC置入前，主動提供查核表、圖示卡使醫護人員熟悉及落實執行CVC置入標準流程，以e-mail方式向內科所有醫師公告此訊息，讓跨團隊溝通順暢及護理師主動與醫師共同評估病人是否續留，利用正向回饋機制，即時公佈感染率，當感染率降為0‰時，提升單位士氣，是持續順利推行之助力。
結 論
本次運用CVC bundle care來改善加護病房CLABSI，執行結果呈現出CVC bundle care確能有效降低本院內科加護病房CLABSI，故本院於2012年9月起已全面使用CVC包及2% CHG，並在2012年11月起將CVC bundle care平行推展至所有加護病房。未來希望能推廣至開刀房、病房及急診，徹底執行CVC bundle care，另外也建議將CVC bundle care概念規劃於畢業後的醫學訓練課程、實習醫生及新進人員在職教育中，讓醫護人員能提早建立此概念及熟悉臨床標準流程。
參考資料
＊Apisarnthanarak, A., Thongphubeth, K., Yuekyen, C., Warren, D. K., & Fraser, V. J. (2010). Effectiveness of a catheter-associated bloodstream infection bundle in a Thai tertiary care center: A 3-year study. American Journal of Infection Control, 38 (6) 449-455.
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＊Centre for evidence based medicine. (2012, August). Levels of evidence 2011. Retrieved from http:// www.cebm. Net/mod＿product/design/fi les/CEBM-Levels-of-Evidedce-2.1.pdf.
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＊Zingg, W., Imhof, A., Maggiorini, M., Stocker, R., Keller, E., & Ruef, C. (2009). Impact of a preventionstrategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Critical Care Medicine, 37 (7), 2167-2173.
