評論
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系所教授兼主任／所長
小兒發燒是臨床非常常見的臨床問題，病童常因為發燒而至急診或門診就醫，若是無法及時降溫，對家屬以及醫療人員都是一件壓力非常大的事情。過去的發燒處置常規(fever routine)，例如Q4H量體溫、睡冰枕、溫水拭浴等都是在提醒大家積極處理發燒問題，然而許多物理性退燒處置因為對降溫的效果與持續性遭質疑，以及常會讓兒童產生不舒適的現象，因此被許多臨床試驗研究的成果推翻與挑戰。發燒其實是人體抵禦外來病因的自然機轉，體溫調節中樞讓人類體溫維持一定範圍，因為一些外來因素導致失去平衡，因此發燒其實是一項警訊，警告身體出了狀況。然而家長因為愛子心切，面對孩子發燒的緊急情況常會期望用盡所有方法，讓孩子立即降溫。也因此在發燒處置上儘管有一些臨床照護指引，不建議使用物理性降溫，但是家長的期望與緊張心態亦應納入考慮範圍。雖然國內已經由萬芳醫院發展了中文版的小兒發燒處置的臨床照護指引，但是知識要普及至全面實施的時間仍是需要一段長時間，許多醫療院所以及家屬都還是會認為給予多一些照護是對病童最好的。相信本次的臨床問題可以提供全國護理人員重要資訊，以便向心急的病童家長解釋說明的。
一、臨床問題形成及PICO適當性
因為發燒本身分為三個階段即發燒前期、高熱期及退熱期，此臨床提問牽涉到時間因素，在哪個時期？應做哪個處理?與對照處置的比較，何者在體溫下降的時間以及持續的時間較佳？因此PICO應將時間因素也應納入考量成為PICOT，才能在適當時間提供最適切的護理。在成果指標上針對降溫的標準以及時間，不舒適的測量皆未清楚定義，這當然也會導致在臨床運用時採用時的質疑與困惑。
二、文獻搜尋方法的合理性
文獻搜尋到2003~2009年的四篇文章，兩篇系統性文獻回顧(systematic review)皆是2003年的文章，較為久遠且收集的RCT都是小樣本的研究，究竟這些兒童其發燒的時間性為何?是處於哪一期的發燒期?不同時期若給予溫水拭浴對兒童是會有不同影響的。其次是成果指標中針對不舒適的界定為何？有較為籠統?Meremikwu & Oyo-Ita (2009)於Cochrane Library 發表的系統性文獻回顧是探討使用退燒藥(Paracetamol,也就是Acetaminophen)比較有加上物理性退燒以及未使用的成效，應該是與作者所列的PICO問題較為接近，因為Meremikwu & Oyo-Ita (2003)之系統性文獻回顧是在比較使用物理性退燒方法加上有無使用退燒藥的成效，應該是與作者的PICO稍有差異的。而且2009的SR建議畢竟臨床遇到兒童發燒到38℃，都會給予退燒藥(Acetaminophen)的，有無使用物理性退燒才是抉擇問題。所幸兩篇SR文章都無法有結論，2003年SR作者建議少數研究結果證實溫水拭浴是有效降溫，但是有輕微的不舒適症狀，2009年SR作者建議使用退燒藥後，不良反應在有無溫水拭浴兩組是沒有差異的。然而目前可以搜集到的RCT文章樣本都過小，研究方法不夠嚴謹，較難以推論。
三、從實證到應用連結性
從兩篇系統性文獻回顧以及兩篇RCT顯示使用退燒藥再輔以溫水拭浴可以較為快速達到降溫果，但是會有不同程度的發抖、小疙瘩、明顯哭鬧、坐立不安、躁動等不適情形發生，作者團隊依此修訂衛教單張的內容，其中「不鼓勵使用冰枕」應該不是此次蒐集文獻中的建議？另外宜告知家屬，可以依病童接受程度予以溫水拭浴，雖然可以較為快速降溫，但是會有寒顫、發抖、哭鬧等不適現象，必須讓家屬參與抉擇，較為適切。同時僅以病歷紀錄的病童出現哭鬧/發抖或口述不適事件出現比例，其實會有霍桑效應，且並不客觀。退燒時間以及退燒溫度的客觀指標並未測量，較為可惜。
四、成效評估(對於臨床及品質改善的效益)
本次實證護理臨床運用探討的是兒童發燒時，使用退燒藥以及使用退燒藥合併物理性退燒方法在退燒效果與舒適度的成效比較，第五個步驟其實應該是Audit稽核每個步驟是否完整正確？有無遺漏？前後有無一致？運用時是否與文獻建議一致？成果指標的使用是否與文獻的定義一致等等，皆須納入考量。
總結
在已經使用退燒藥的情況之下，面對高燒不退的兒童，究竟是等待讓藥效發生效果，還是輔以溫水拭浴以便儘早退燒，我想對家屬而言應該也是一項難以抉擇的事情，恐怕有些家屬會認為高燒對孩子身體很不利，寧願忍受孩子不適還是儘快溫水拭浴，早一分鐘降低體溫一度都好；當然也會有家屬認為，發燒只要讓孩子逼汗出來，就會退燒，溫水拭浴反而會讓孩子冷到而加強病症。依據現有文獻證據，提供資訊讓家屬選擇，應該是目前唯一可以做的，當然更多嚴謹研究、大樣本，計算出NNT以及NNH以便臨床運用更是需要的。
參考資料
․Meremikwu MM, Oyo-I t a A. (2009). Paracetamol versus placebo or physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 . Art. No.: CD003676. DOI: 10.1002/14651858. CD003676.
․Meremikwu, M. M., & Oyo-Ita, A., (2003). Physical methods versus drug placebo or no treatment for managing fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 , 1-23.
