兒科病童發燒時如何處置較佳？

實證護理臨床應用

李秉儀廖麗婘* 郭明娟**

國泰綜合醫院小兒科病房護理長小兒加護病房護理長* 產兒科病房督導**

臨床情況

　　陳小弟2歲3個月，因呼吸道感染而入院，傍晚媽媽急按呼叫鈴說弟弟發高燒，護理人員見病童全身發抖、四肢發冷且唇色發白，測量體溫為39度耳溫，依醫囑給予退燒藥後，請媽媽給予病童保暖，叮嚀1小時後會再來測量體溫。過半小時媽媽又按呼叫鈴緊張的表示:弟弟已經不抖了，量體溫還在39℃，用溫毛巾擦拭後，弟弟一直掙扎呻吟，這樣到底有沒有用啊？

　　病童因感染入院，病家最關心的是發燒問題，護理人員依據小兒發燒照護指引教導發燒的原因及定義、體溫測量方式、藥物及物理性降溫處置、水分的補充。學理上發燒分為三個階段即發燒前期（發冷）、高熱期及退熱期，臨床上一旦病童發燒至38.5℃以上會給予退燒藥，待手腳溫暖後(高熱期)再給予溫水拭浴，但部分病童出現寒冷及哭鬧的情形，更造成病家焦慮不安。發燒照護指引中建議發燒的處置應考量個別性（萬芳醫院，2011），且許多專家指出物理性降溫法無助於發炎性疾病退燒，反而增加身體代謝的負擔造成傷害，因此激發我們欲探討的方向。

運用實護理解決臨床困境

步驟一：形成一個臨床可回答的問題

　　運用PICO形式找出前景問題(見表一)，使用退燒藥合併物理性退熱方法，是否比單獨使用退燒藥的退燒效果好，且病童感到較舒適。依據本次之臨床問題，其為一個治療性PICO形式的問題。 009

步驟二：尋找最佳文獻證據

　　文獻搜尋的過程中配合MeSH term進行關鍵字查尋，主要關鍵字包括febrile children、 fever children、fever treatment、physical method、antipyretic drug、reducing fever、reduction of temperature、body temperature、comfort。資料庫使用The Cochrane Library及Medline進行檢索，配合布林邏輯(OR和AND)搜尋資料庫，將同義字及相關詞用OR聯集，再將PICO間以AND交集，並運用fi lter, limit來縮小搜尋範圍，將關鍵字搜尋欄位限定為「Title, Abstract or Keywords」，且僅保留英文之文獻。另經由摘要評讀檢視與本研究臨床問題相符之文獻，排除重複及2000年代以前文獻，最後共4篇文獻納入評讀，其中包含系統性文獻回顧(Systemic Review, SR)2篇、隨機對照試驗(Randomized controlled trial, RCT)2篇。

步驟三：實證文獻評析

　　本文在文獻評讀方面，根據英國牛津實證醫學中心證據研究設計架構等級(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011)依序對於四篇文獻進行分類，並運用CASP(Critical appraisal skill program)文獻評讀工具做為文獻品質之評值方法。四篇文獻評讀結果(見表二)分述如下：

　　Meremikwu等(2003) 及Watts 等(2003)之文獻實證等級為Level 1之系統性文獻回顧，依據CASP評讀系統性文獻回顧之文獻品質滿分應為10分，兩篇文獻品質評估結果皆為8分。Meremikwu等(2003)回顧共計7篇發燒孩童物理性降溫方式之相關文獻發現使用物理性降溫及藥物安慰劑兩組的降溫效果沒有差異，且對象皆接受退燒藥的使用並合併物理性降溫方式退燒，在治療一小時後有較高的降溫效果；然使用物理性降溫方式孩童會有如發抖、小疙瘩等不適情形發生。另外，Watts 等(2003)回顧10篇年齡6個月至16歲孩童有關口服退燒藥、溫水拭浴及溫水拭浴合併口服退燒藥之成效文獻，8篇探討使用溫水拭浴合併退燒藥和單獨使用退燒藥之比較，有4篇顯示口服退燒藥合併溫水拭浴其退燒效果較好，有5篇研究利用身體徵象如哭泣來測量病童之不舒適的程度，且每一研究皆採用不同的量表測量之，其中2篇指出合併溫水拭浴組會顯著引起病童哭鬧反應，另１篇以描述性研究顯示單獨使用口服退燒藥、合併溫水拭浴及單獨使用溫水拭浴不適比例分別為22%、56%及66%。

　　此外，Alves等(2008)及Thomas等(2009)之文獻，其文獻實證等級皆為Level 2 RCT之研究設計，運用CASP進行評讀，RCT之文獻品質滿分應為10分，文獻品質評值結果兩篇皆為8分；Alves等(2008)以RCT進行採溫水拭浴合併退燒藥使用和僅單獨使用退燒藥之體溫控制比較。研究對象為2006年1月至7月急診病房腋溫大於38℃其年齡6個月至5歲共106位孩童。結果發現開始治療15分鐘，採用溫水拭浴合併退燒藥(n = 54)平均下降0.78度，口服退燒藥組(n = 52) 平均下降0.01度，溫水拭浴合併退燒藥有較好的降溫效果(p < .001)；在30至120分鐘後則口服退燒藥組有較好的體溫控制效果，溫水拭浴合併退燒藥組從39.1℃下降至37.5℃，而口服退燒藥組從39.1℃下降至37℃；此外，溫水拭浴合併退燒藥以及只服退燒藥孩童比較在呈現哭鬧及不安情形分別為52%及36%。Thomas等(2009) 評估6個月至12歲發燒至≧101℉的150位孩童其使用退燒藥輔以溫水拭浴和單純使用退燒藥效果。結果顯示，在開始治療15分鐘時使用退燒藥輔以溫水拭浴(n=73)體溫從102.1℉下降至100.5℉，口服退燒藥則從101.8℉下降至101.7℉，但至第二個小時兩組皆下降至相同溫度，降溫效果並無差異，但輔以溫水拭浴組的孩童有明顯哭鬧、坐立不安、躁動 (p< .001)。 010

步驟四：將證據應用在病人身上

　　綜觀上述文獻，得知單獨使用物理性降溫方式僅有短暫退熱效果，並未能縮短發燒時間。輔以物理性退燒方式對降低體溫可能有短效的幫助但易引起病童的不適。發燒是兒科常見症狀，然家屬易對於病童發燒感到害怕與擔憂，病家亦對於病童發燒階段的判定缺乏經驗，若錯誤使用物理性降溫方式，或水溫掌握不正確，皆會增加病童不適感。

　　本院單位原對於發燒病童提供家屬體溫相關的護理，包括退燒藥使用、物理性降溫方式(含冰枕使用及溫水拭浴)及退燒後之處理。為了解溫水拭浴對發燒病童舒適度的影響，查閱2010年8-10月之4個月以上住院發燒病童護理紀錄，有服用口服退燒藥合併溫水拭浴或單純使用溫水拭浴者122位，其病童出現哭鬧/發抖或口述不適者有66位(54%)。然本院於2011年修改衛教本及衛教內容，包含修改物理性退燒使用方法，不鼓勵使用冰枕，另衛教家屬依病童接受程度予以溫水拭浴，水溫設定在36-37℃，且於2011年8-10月調查單純服用退燒藥的發燒病童共230位，病童出現哭鬧/發抖或口述不適者有88位（38%）。建議在運用物理性退燒方式時應以緩解症狀為主，並評估病童的舒適度及接受度，同時考量家屬執行的能力及減少其擔憂。

步驟五：檢討評估照護結果

　　護理照護中監測病童體溫、正確瞭解發燒過程、階段及型態給予病童合宜處置為護理工作的一部分。醫護人員對於孩童發燒處置除依據醫囑給予退燒藥外，經常合併物理性降溫措施如冰枕、溫水拭浴等。然物理性降溫措施對病童退燒效果為何？是否會引起孩童畏寒、顫抖等情形？使病童更感不適。因此醫療團隊運用實證方式進行文獻搜尋此臨床相關問題，使其更有效改善病童發燒情形及其舒適度。

　　在護理臨床應用中，擬修改目前單位所使用的衛教單張中相關物理性降溫項目，不再教導使用冰枕，因為冰枕更可能導致病童寒顫；針對溫水拭浴部分，提醒家屬需在病童可以接受的情況下才使用。本次藉由實證護理修訂臨床照護之措施，希望在已經使用退燒藥改善發燒的情況下，減少孩童因物理性降溫方式所產生的不適，以增加病童的舒適度。

結論

　　本次運用實證的方法瞭解對於發燒病童適當的退燒方式之照護措施，除給予退燒藥外，應配合其發燒的生理反應於適時的時機點執行有效的物理性降溫方式，按照個別需求以提供更具彈性之發燒處置，以降低發燒病童之體溫及避免不當的物理性降溫措施造成病童寒顫不適，使病童能接受正確及適當的照護，促進其舒適度。

參考資料

․Alves, J. G., Almeida, N. D., & Almeida, C. D. (2008).Tepid sponging plus dipyrone versus dipyrone alone for reducing body temperature in febrile children. Sao Paulo Medical Journal, 126 (2), 107-111.

․Meremikwu, M. M., & Oyo-Ita, A., (2003). Physical methods versus drug placebo or no treatment for managing fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2 , 1-23.

․Thomas, S., Vijaykumar, C., Naik, R., Moses, P. D., & Antonisamy, B. (2009). Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever among children: A randomized controlled trial. Indian Pediatric, 46 (2), 133-136.

․Watts, R., Robertson, J., & Thomas, G. (2003). Nursing management of fever in children: A systematic review. International Journal of Nursing Practice, 9 (1), S1-8.

․Oxford Centre for Evidence-Based medicine (2011). Oxford Centre for Evidence –Based Medicine 2011 Levels of Evidence . Retrieved from http://www.cebm.net/mod_product/design/fi les/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf

․臺北市立萬芳醫院(2011)．小兒發燒處置臨床照護指引．取自http://www.wanfang.gov.tw/ebm/07_cpg/fever_內文.pdf