通訊課程【專業課程】：團隊資源管理簡介（Team Resource Management, TRM）
吳宛庭 王拔群* 康春梅** 黃丞瑋*** 洪錦墩****
國泰綜合醫院品管中心管理師 品管中心及耳鼻喉科主任* 護理部副主任**
中國醫藥大學醫務管理系*** 中臺科技大學醫療暨健康產業管理系副教授兼系主任
組員資源管理(Crew Resource Management, CRM)的概念起源於1979年，起因為1977年及1978年接二連三發生慘痛的飛航事故，因此美國太空總署(National Aeronautics Space Administration, NASA)開始展開一系統的檢討，結果發現過去因人為疏失所造成的飛航事故中，原因可歸納為機組員之間的溝通、工作分配不清晰、缺乏領導和決策的能力、資深機師常忽視或鄙視年輕機師的意見等問題(Cooper, White, & Lauber, 1980)。根據研究指出，在航空界有60%~80%的意外災害是人為因素所造成的(Freeman & Simmon, 1991)。為了改善飛行安全及降低人為錯誤，因此航空界開始推廣組員資源管理(CRM)訓練課程。
階級文化是醫療照護體系中團隊合作不良和溝通不良的重要因素(Firth-Cozenz, 2004)，而人為錯誤和團隊訓練的不足常是造成意外的主要原因(Haller, Laroche, & Clergue, 2011)。醫療界與航空界有許多相似之處，均為高度壓力、時間敏感性、員工人數多、需要準確的資訊來幫助團隊運作、高成本和發生錯誤無法逆轉的特性(Nance, 2004)，然而從Helmreich(2000)的研究中顯示，醫師對於本身決策能力及危機處理的自信更高於機長，因此，醫療界由美國健康照護研究與品質機構(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)和美國國防部合作，發展結構性團隊訓練教材(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety, TeamSTEPPS)，提供醫療人員訓練教育，藉由團隊合作力量，彼此監督，以達提升病人安全的目的(Baker, Gustafson, Beaubien, Salas, & Barach, 2003)。
1999年美國提出「犯錯是人的天性(To Err is Human)」報告中指出，每年有44,000~98,000人死於可被預防的醫療錯誤，自此之後，醫療界開始重視並致力於預防人為錯誤。2010年美國健康與人類服務署(U.S. Department of Health and Human Services, USDHHS)報告中指出，每年可能有高達180,000人死於醫療錯誤，而其中有一半以上是可以被預防的(Blum, Shea, Czeisler, Landrigan, & Leape, 2011)。因此，藉由醫療的團隊訓練來改善人為錯誤及提升病人安全，一直是近年來世界各國努力發展的方向。
如何改善醫療人員的團隊合作，一直是許多學者或健康照護組織所關注的議題，但即使在其他產業已經有相當豐富的經驗，卻鮮提及醫療界團隊合作的改善方法(Shojania, Duncan, MacDonald, & Wachter, 2001)。對醫療界來說，改善團隊合作是一個關鍵問題，許多健康照護組織都要求醫療機構提出並實行具體的團隊訓練方法來提升病人安全(Thomas, Sexton, & Helmreich, 2004)。
醫療界於1994年起開始於瑞士某家醫院開刀房推行組員資源管理(CRM)訓練課程，近年來更被廣泛運用於產房、開刀房、麻醉科及加護病房(Oriol, 2006)。研究顯示，組員資源管理的訓練確實可以減少不當的醫療錯誤，亦能改善開刀房外科醫師的溝通技巧。研究指出，醫療界採用組員資源管理(CRM)訓練能進一步提升單位的病人安全文化(Haller, 2011; Oriol, 2006; Taylor, Hepworth, Buerhaus, Dittus, & Speroff, 2007)，及增加病人安全與降低錯誤的發生，因為病安文化的提升，故也會提升醫護人員異常事件通報率，但對於事件的傷害程度則會下降(Grogan et al., 2004; Haller, 2011)。透過團隊訓練不僅可加強醫護人員溝通及協助能力，更可以增加院內員工工作氣氛及滿意度，同時也可以提升病人的就醫滿意度(Shea- ALewis, 2009; Grogan et al., 2004)。
國內醫院於2007年起開始與中華航空公司合作推行醫療界的組員資源管理訓練課程，並於2008年10月起整合組員資源管理與TeamSTEPPS，發展適合國內醫療界教材，發展初期為了讓國內醫療院同仁更容易了解實質內容，因此財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會將組員資源管理更名為團隊資源管理(Team
Resource Management, TRM)。
對於醫療照護產業而言，團隊資源管理是很新的概念，這樣的訓練課程有別於一般醫學教育，課程當中強調互動與討論，運用團隊遊戲、影片、醫療案例結合於教材中，讓參與學員可以了解為什麼要改變、改變的動機為何，以及如何改變，並結合學員本身專業知識以及正確的態度，配合團隊資源管理的團隊技巧，提供病人更完善的照護，促進病人安全。
團隊資源管理是指藉由有效運用所有人員、設備、資訊等資源，來達到最高水準的安全與效率，在醫療界是一個很新的概念，團隊資源管理訓練課程包含五大核心模組課程，領導(Leadership)、狀況監測(Situation Monitoring)、互助合作(Mutual Support)、溝通(Communication)、威脅與錯誤管理(Threat and Error Management, TEM)。各模組所探討的工具及技巧如下：
「領導」包含事前說明(brief)、過程中討論(huddle)、事後檢討(debrief)，而「事前說明」的定義主要是透過團隊召集，共同建立目標及計劃，並在過程中透過簡短的討論及溝通，進一步了解病人的臨床狀況，同時指定團隊成員的角色及責任，以及有無其他影響團隊成員因素等等，適用的時機包括換班、人員有變動時、任務開始前及病人轉入或轉出單位時。而「過程中討論」主要是運用於當狀況危急或顯著改變時，提供面對面相互討論病人後續照護的計劃，透過此次的討論預期可能的狀況及突發事件，並且進行資源重新調度，強調突發狀況的嚴重性以及有無其他影響團隊成員因素等等。而「事後檢討」主要是提供成員誠實面對發生問題的方法，透過短暫的、非正式的資訊交換及回饋，於事件發生或換班後立刻進行事後檢討，過程當中建議由領導者主導，建立免責的環境，不譴責個人的失敗。
「狀況監測」包括共享心智模式(shared mental model)及狀況監測的四大要素STEP；「心智共享模式」是一種觀念及了解，主要的意涵是團隊組員中彼此藉由溝通、互動來分享所知道的狀態、知識的過程，以確認大家進度及想法是一致的狀態。而STEP中的S為病人的狀態(Status of patient)、T為團隊成員狀況(Team member)、E為環境(Environment)、P為朝共同目標前進(Progress toward goal)。其中的T團隊成員狀況，包含關懷團隊成員身心狀態，因研究指出，47.8%醫療人員都瀕臨身心俱疲或倦怠症候群(Burnout syndrome，建議醫療院所應採取介入措施(Dahlin & Runeson, 2007)，利用I'M SAFE (Illness, Medication & Menstruation, Stress & Sleep, Alcohol, Fatigue, Emotion) 查檢表進行團隊關懷活動是重要技巧之一。
「互助合作」包含回饋(feedback)、表達(advocacy)與主張(assertion)以及衝突解決的方法，當面臨訊息衝突時，團隊成員可以使用方法包含重申關切(Two-Challenge Rule)及CUS(Concerned、Uncomfortable、Safety)口訣，「重申關切」的定義主要是指當事件不能輕視且須即時制止時，至少二次確認你的表達及主張是被聽到的，如果您的建議仍然沒有被接受的話，團隊成員應採取更進一步的方法，或是告知相關主管等等。而CUS口訣的運用主要在於當對於病人的病情感到有點擔心(I am Concerned)，同時對於處置感到不安心(Uncomfortable)，以及議題已攸關病人安全(Safety)議題時，都可以透過CUS的口訣提出，若這個安全的議題未被重視時，應告知主管。當面臨個人衝突時則使用DESC(Describe、Express、Suggest、Consequences)口訣，透過描述(Describe)具體人、事、時、地、物等情境，進一步表達(Express)所在意的事情，並解釋對您的影響及他人感受，在適當時機提出1-2個建議(Suggest)改善方案，最後指出結論(Consequences)並達成共識。
「溝通」包括ISBAR、主動呼叫(c a l l out)、確認(check back)。其中「ISBAR」技巧於2002年由Dr. Michael Leonard提出，建立標準化、結構化的溝通模式，透過此溝通模式改善醫療人員間的溝通，並提供即時正確資訊傳遞。ISBAR的運用相當廣泛，包括病人突發狀況報告、值班的交班、病人轉換單位的運送、病人院內運送或轉院的摘要、案例討論的交班等等。ISBAR的I(Introduction)是自我介紹，向對方介紹自己及介紹病人的基本資料，而S(Situation)表示病人現況或所觀察到改變狀況，B(Background)則表示病人過去的病史、手術史、藥物史、過敏史等紀錄，A(Assessment)則表示病人最近一次臨床生命徵象及檢驗檢查報告資訊等，而R(Recommend)則是根據觀察提出後續建議的改善方案。而「主動呼叫」則表示對於重要或緊急的資訊可以使用的溝通策略，在緊急的情境下團隊所有的成員共享訊息，幫助團隊成員預知下一個步驟。「確認」則是指傳送訊息者開始訊息傳送，接送訊息者接受傳送後提供回饋，最後傳送訊息者確認訊息有被收到。
而威脅與錯誤管理(TEM)的概念同樣源自於航空界，主要的意涵是指當錯誤發生時，團隊成員會希望儘可能阻擋及化解錯誤的發生，避免後續產生嚴重的異常事件，但是當錯誤發生之前都先有威脅存在，當威脅存在時應立即採取對策，以防範於未然，因此單位應檢視目前工作環境中有沒有可以預防的機制或應針對未來可能產生的問題及早進行因應。
2012年的新制二版教學醫院評鑑條文3.2.1則明列醫療院所應提供有多元化的跨領域團隊合作照護訓練課程，如醫療團隊資源管理(Team Resource Management, TRM)。另外，2012-2013年衛生署公佈醫療品質及病人安全工作目標中提出「提升醫療照護人員間溝通有效性」，其施行細則提及醫療院所應落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性，可運用ISBAR方式；同時需要加強團隊溝通技能，並使用有效的溝通方法，如事前說明(brief)、過程中討論(huddle)、事後檢討(debrief)以強化醫療照護人員間溝通的能力與跨團隊合作，此均為運用團隊資源管理手法的方式，由此可見團隊資源管理(TRM)對醫療界的重要性。
臺灣醫界現存問題包括醫療人員威權文化的存在，及醫療人員溝通不良等問題，這樣的問題與航空界早期所面臨問題類似，因此導入團隊資源管理的訓練確實有其必要性，希望透過訓練課程加強醫護人員重視團隊合作，降低根深柢固的階層文化，促使團隊善加運用相關團隊技巧，發揮1+1大於2的效果。
團隊資源管理訓練課程不僅可以提供照護團隊合作的技巧，同時可以促進單位及組織之病人安全文化。但需要機構大量投入人力、物力、時間及財力，無法短期內立即收到成效，除需要長期投入資源外，同時需要高階主管大力支持才得以順利推行，高階主管的認同與投入亦是推動成功重要關鍵。建議醫療院所應及早導入團隊訓練，降低犯錯的機會及促進病人安全，讓醫療照護人員對於病人之照護能達到最大的效益與成效。
參考文獻
․ Cooper, G. E., White, M. D., & Lauber, J. K. (1980). Resource Management on the Flightdeck: Proceedings of a NASA/ Industry workshop . (NASA CP-2120). Modffett Field, CA: NASA Ames Resource Center.
․ Freeman, C., & Simon, D.A. (1991). Taxonomy of crew resource management: Information processing domain. In R. S. Jensen(Ed.) , Proceedings of the 6th Annual International Symposium on Aviation Psychology(pp. 391-397). Columbus: Ohio State University.
․ Firth-Cozenz, J. (2004). Why communication fails in the operating room. Quality & Safety in Health Care, 13 (5), 327.
․ Haller, G., Laroche, T., & Clergue, F. (2011). Morbidity in anaesthesia: Today and tomorrow. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 25 (2), 123-132.
․ Nance, J. J. (2004). Admitting imperfection: Revelations from the cockpit for the world of medicine. In BJ. Youngberg & M. Hatlie (Eds.), The Patient Safety Handbook (pp.187-203). Boston: Jones & Bartlett.
․ Helmreich, R. L. (2000). Culture and error in space: Implications from analog environments. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 71 (9), 133-139.
․ Baker, D. P., Gustafson, S., Beaubien, J. M., Salas, E., & Barach, P. (2003). DoD Medical Team Training Programs: An Independent Case Study Analysis . Washington, DC: American Institutes for Research.
․ Blum, A. B., She a, S., C z e i s l e r, C. A., Landrigan, C. P., & Leape, L. (2011). Implementing the 2009 Institute of Medicine recommendations on resident physician work hours, supervision, and safety. Nature and Science of Sleep, 21 (3), 47-85.
․ Brannick, M. T., Salas, E., & Prince, C. (1997). Team performance assessment and measurement: Theory, Methods, and Applications . Mahwah, New Jersey:Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
․ Shojania, K. G., Duncan, B. W., MacDonald, K. M., Wachter, R. M. (2001). Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices . from the World Wide Web:http://www.ahcpr.gov/clinic/ptsafety/spotlight.htm.
․ Thomas, E. J., Sexton, J. B., & Helmreich, R. L.(2004). Ranslating teamwork behaviours from aviation to health care: development of behavioural markers for neonatal resuscitation. Quality Safe Health Care Journal, 13 (1), 57–64.
․ O r i o l, M. D. (2006). Crew R e s o u r c e Management: Applications in Healthcare Organizations. The Journal of Nursing Administration, 36 (9), 402-406
․ Taylor, C. R., Hepworth, J. T., Buerhaus, P., Dittus, R., & Speroff, T. (2007). Effect of crew resource management on diabetes care and patient outcomes in an inner-city primary care clinic. Quality and Safety in Health Care, 16 , 244-247.
․ Grogan, E. L., Stiles, R. A., France, D. J., Speroff, T., Morris, JA. Jr.,, Nixon, B., et al. (2004). The impact of aviation-based teamwork training on the attitudes of health-care professionals. Journal of the American College of Surgeons, 199 (6), 843-848.
․ Shea-Lewis, A. (2009). Teamwork: Crew resource management in a community hospital. Journal for Healthcare Quality, 31 (5), 14-18.
通訊考題
請於11月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點(專科護理師繼續教育積分申請中)，請於明年1月1日後上衛生署積分系統查詢。請勿集中在收到會訊一週內上網，避免網站塞車浪費您寶貴時間。
測驗題：選擇題
1. 請問團隊資源管理的縮寫為何？(1) TRM；(2) THM；(3) TCM；(4) TQM。
2. 下列那一項為團隊資源管理的授課模組重點？(1) 顧客關係管理；(2) 溝通；(3) 品質改善活動：(4) 壓力管理。
3. 團隊資源管理的訓練課程，主要是由那個產業開始發展？(1) 工業界；(2)教育界；(3) 醫療界；(4) 航空界。
4. 航空界與醫療界有許多相似之處，以下何者為非？(1) 高度壓力；(2) 員工人數不需太多；(3) 時間敏感性；(4) 高成本。
5. 事前說明(brief)技巧主要的重點，下列何者為非？(1) 在任務前先進行工作分配；(2) 召集團隊成員；(3) 確認大家有無問題；(4) 檢討此次任務哪裡做的不好。
6. 下列何者不是事後檢討(debrief)的重點？(1) 建立免責的環境；(2) 建議由領導者主導；(3) 長時間進行正式資訊交換及回饋；(4) 討論下一次怎麼做會更好。
7. 下列何者非I'M SAFE查檢表主要的功能？(1) 同仁自我管理；(2) 團隊成員彼此相互狀況監測；(3) 團隊成員彼此相互狀況監測；(4) 對於沒有SAFE的同仁給予譴責。
8. 溝通策略SBAR中的S主要是什麼意涵？(1) 病人發生什麼事；(2) 目前的資料顯示問題點為何；(3) 病人臨床背景資料；(4) 目前需要進行什麼處理，是否有其他建議。
9. 有關再次確認(check back)的技巧下列何者為非？ (1) 接收訊息者收到訊息後需要覆誦；(2) 傳送訊息者需再次確認訊息是否正確；(3) 需要確認對方有聽到訊息；(4) 只要傳訊息者傳送訊息即可。
10.團隊資源管理推動的重點下列何者為非？(1)強調文化的改變；(2) 無法短時間達成改善成效；(3) 由基層人員參與即可；(4) 除醫療作業亦可運用於日常生活。
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第88期全聯護訊通訊課程考題答案
1. (O) 2. (O) 3.(X) 4.(O) 5. (O) 6. (X) 7. (O) 8.(O) 9.(O) 10. (O)
