評論
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系所教授兼主任／所長
本篇實證護理之臨床應用以檢討Port-A的照顧方式來進行搜集文獻以作為臨床照護技術參考，並藉此發展改進醫院的照顧常規。許多護理人員都會先到資料庫運用關鍵字(keywords)尋找文獻，再一一評讀。現在大家工作都非常忙碌，如果先搜尋一些現存的臨床照護指引(Clinical Practice Guideline, CPG)，了解一下別人已經綜整過研究成果的建議處理方式，將可以事半功倍的瞭解一般臨床處置的方法，也避免重複搜尋資訊曠日費時。而且臨床照護指引通常都會經過專家審閱與評析，可以迅速讓第一線的臨床工作人員參考使用。因為如果每個臨床技術與處置都需要進行5A的過程，將會讓臨床護理人員整天忙於查文獻、整理文獻。建議護理主管可以依據現存國內外的臨床照護指引建立病房處置常規，遇到特殊個案、特殊情境時，再進行初級資料庫的實證文獻搜尋與檢討改進。
有關管路預防感染的處置，目前已經有許多國內外臨床照護指引提出許多建議(APIC, 2009; O’Grady, et al., 2011; Zingg, et al., 2011)。其中美國CDC於2011年發表管路照顧指引(O’Grady, et al., 2011)，衛生署健康照護處補助陽明大學實證護理中心與台北榮民總醫院合作計劃中也發展了本土化的癌症病人Port-A管路照護之臨床指引。在臨床照顧指引的描述中，大部分的建議都是必須儘最大努力維持無菌處理、以適當的無菌紗布或是透明敷料敷蓋、適當時間更換紗布、必要時更換、新進人員需要教育培訓等等。當然目前指引中沒有的處置方式，也陸續有研究人員繼續創新研發當中，近幾年因為各種處置的PICO已經有許多建議，對於臨床第一線工作人員而言，Bundle care應該是未來亟需要建立的照護模式(APIC, 2009; Zingg, et al., 2011)。在Abad and Safdar (2011)整理的CRBSI文章中，已將現有的CRBSI診斷、教育、監控、無菌、插入(insertion)、維持以及新的技術做實證依據的臨床建議處置表格可以參考。
然而針對不同病人族群(Population)的個別需求迄今仍有許多需要檢討之處，例如腫瘤病人與一般病人？有無接受化學治療病人的免疫功能不同情況下的照護？是成人、老人還是兒童？都會有些不同處理方式，針對護理相關控制感染的詳細措施(Intervention)，何種敷料更佳？多久更換敷料？照護處置等等問題都需要繼續尋找答案。因此在CRBSI的護理處置上，應該還是有許多需要再進一步護理相關研究的知識缺口存在，需要更多從事護理研究者繼續探究。
一、臨床問題形成及PICO適當性
這是一個與病人安全感染控制有關的臨床問題，雖然住院的各項處置都是為了病人的疾病治療，但是與醫療相關的感染卻可能危害病人，有關管路感染預防雖已經有許多臨床照護之建議，但是不同管路型態(tunnel, non-tunnel, implementation ports, short-term)、不同病人族群，在處置上仍是有些差異，各種管路的廠商也會有一些建議處置方式。有些廠商會說明如何安置、消毒、使用與維持以及教育訓練。Port-A在台灣使用普遍，北榮提出有關癌症病人的照護指引，針對使用何種敷料？多久更換一次敷料？是臨床護理人員每日工作時接會遇到到問題。此次提問應該是兩個PICO？仔細研究其實小小技術還是有許多需要研討的。第一個PICO是詢問何種敷料？第二個PICO是詢問多久更換一次敷料？在population部分，作者設定為「裝置Port-A血管內裝置的血液科癌症病人」，但是因為兒童的處置會略有不同，因為年齡會是一項影響因素，建議宜限制在成人。
二、文獻搜尋方法的合理性
本次PICO是Intervention類型，因此作者設定限制2000年以後的 Meta-analysis或是Randomized Controlled Trial(RCT)的研究文章，應是一項正確且可以縮小搜尋範圍的做法，對於忙碌的臨床護理人員而言，是很好的做法可以找到聚焦且有用的文章。目前為止兩個PICO各只有一篇文獻來回答，第一篇Webste et al. (2011) 是系統性文獻，另一篇Vokurka et al. (2009)是隨機控制試驗，皆是可以直接回答PICO的文獻。由於臨床管路照護的複雜性，許多研究成果陸續出現，近兩年Bundle care的概念出現，綜整各種重要照護措施形成適合病房病人需求的Bundle care應是未來重要發展方向，由此次的臨床提問亦可見單一個PICO似乎無法回答臨床護理工作的複雜性，維護Port-A的照護措施(intervention)就是複雜且涵蓋多個面向，現存的臨床指引大多偏向醫學相關的診斷與治療，針對更進一步詳細的管路照護問題其實仍是欠缺的，這也是護理人員自己應該繼續努力多做與臨床問題相關的研究以建立自己護理專業領域中的獨特知識，別的專業領域的專業人員並不會做研究來解決臨床護理的問題。
三、從實證到應用連結性
兩篇查到的文獻，實證等級分別是Ia與Ib，首先是第一篇的病人群除了血液腫瘤科病人還包含了內外科加護病房患者，因此在結果中其信賴區間較大，作者並未針對不同病人族群在進一步分析stratified population的effect是否不同？是否為了整併較多RCT因此納入條件較為寬鬆？結果顯示「與透明敷料比較，以紗布覆蓋中心靜脈導管裝置的CRBSI較低 (OR 4.19; 95% CI 1.02 to 17.23)。然而，信賴區間範圍過大，因此作者認為沒有足夠的證據能指出紗布優於透明敷料兩中敷料也並無明顯不同」，此結果與現存的臨床指引建議無論是紗布或是明敷料皆可並無差異，作者醫院團隊決定以透明敷料作為病房照護方式宜有清楚的理由基礎，或是再做一次RCT以便建立更新的臨床照護指引。
第二篇是針對進行化學治療的病人(intensive chemotherapy patients)，與作者所提出的臨床PICO的族群範圍較為一致。只是有一些必須注意的事情，在定義何謂管路血流感染必須是一致的，CRBSI註較CLABSI嚴格(APIC, 2009)，此篇文獻結果顯示血流感染是沒有差異的，只是在皮膚出現發炎狀況，此成果(Outcomes)與原來的PICO的「Port-A導管血流感染率」是不一樣的，在感染率無差異情況下，過於頻繁更換敷料是會有其他不良反應。
四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)
作者團隊依據兩篇文獻，考量病人和家屬總是希望能減少不必要的照護打擾但又期望能隨時了解管路情形，因此進行一些臨床常規變更，結果顯示感染率有下降一些，但是因為實施時間多久？多少個案數？並不清楚，在全世界都呼籲必須零感染風險時，其實根據兩篇文獻，無菌敷料不論是紗布或是透明敷料、三天更換或是七天更換在感染率上是沒有差異的，減少更換敷料雖然減少一點點衛材與時間經費，但是護理人員每日仍須檢視Port-A的狀況其時間上其實是難以計算的。
總結
我國近年來亦積極的推動各項感染控制措施以提升病人安全與醫療品質，與管路有關的血流感染(CRBSI)影響因素眾多，病人個人因素是最常見的影響因素，因為化學治療免疫力減退或是疾病因素造成、其次是與導管有關的因素、例如安置位置與時間長短、以及醫院行政中心管理的相關因素、消毒方式以及醫護人員之照顧方式等是造成感染之主因，另外在診斷CRBSI時使用的採血方式也會影響CRBSI計算（Timsit, L’heriteau, Lepape, & Francais, et al., 2012）。推動實證護理時，為變更常規處置找到合適研究成果是相當可貴的，也讓臨床工作的護理人員秉持護理科學家精神，然而在實際臨床工作執行時，仍應同時考量病人因素、疾病因素、以及醫護人員之照護因素在病人個人因素中，過去研究也報導教育醫護人員是最重要的項目，Zingg et al. (2011) 亦指出預防管路血流感染是需要考量多元因素的，最重要的不是應該如何做？而是該如何去做？
參考文獻
˙丁玉芝、明金蓮、程敏華、林少瑜、吳祚光 (2010年)˙建立癌症病人 Port-A 管路照護之臨床指引˙實證護理暨研究成果院際研討會，台北榮民總醫院。
˙APIC Guide (2009). Guide to the elimination of catheter-related blood stream infections. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Washington, DC.
˙Abad, C. L. & Safdar, N. (2011). Catheter-related bloodstream infections. Infectious Disease Special Edition, Independently Developed by MCMAHON Publishing.
˙O,Grady, et al., (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC, U.S. Department of Health and Human Services.
˙Timsit, J. F., L,heriteau, F., Lepape, A., & Francais, A. et al. (2012). A multicenter analysis of catheter-related infection based on a hierarchical model. Intensive Care Medicine, Online First, 15, July 2012. DOI: 10.1007/s00134-012-2645-6.
˙Zingg, W., Walder, B., & Pittet, D. (2011). Prevention of catheter-related infection toward zero risk? Current Opinion of Infectious Disease, 24(4), 377~384
