敷料種類與更換頻率是否影響住院病人Port-A導管血流感染率？

實證護理臨床應用

呂佩佩林月娥* 余文彬**

林口長庚醫院護理部護理師督導* 副主任**

一、臨床情境

　　中心導管相關感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)常造成病人死亡率增加，住院天數與醫療費用增多(Warren et al., 2006)。對生病的人而言，靜脈管路猶如他/她的生命線，從這一條生命線得到營養，甚至是給予急救藥物、化療藥物。血液科癌症病人因治療上需要，多數病人執行植入式血管內裝置(以下稱Port-A)。本院Port-A的導管護理方式為彎針處以紗布覆蓋，敷料每三天例行更換一次，但本病房80%病人均裝置Port-A，照護過程不僅繁瑣且造成病人不便，而此注射部位的照護方法是否能經由實證護理步驟，獲得更好的照護模式？此問題引發血液腫瘤科實證團隊(以下稱實證團隊)的好奇心。以實證為基礎的實務(evidence-based practice, EBP)是從探究的精神開始的，EBP提供醫療業務解決問題的方法，本文以Stillwell, Melnyk, Fineout-Overholt和Williamson(2010)建議的EBP步驟做為執行實證臨床應用的參考，本文介紹EBP是如何改善臨床的業務之經驗。

步驟0：培養一種探索的精神

從每日習以為常的照護方法提出問題：

問題1：覆蓋注射部位之敷料是否與Port-A導管感染有關？

問題2：敷料更換的頻率是否與Port-A導管感染有關？

步驟1：使用PICOT格式試問臨床問題

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步驟2：尋求最佳的證據

　　善用圖書館的電子整合資源，並跨團隊與圖書館人員討論，以確保搜尋方式適切。OVID Medline已加入In-Process & Other Non-Indexed Citations，實證醫學資料庫包括ACP Journal Club、Cochrane Database of Systematic Reviews、Database of abstracts of reviews of effects。使用central venous catheter、gauze、time interval、CRBSI字彙進行MeSH term，搜尋期間為2000-2012年，研究方法限制統合分析(meta-analysis)和隨機控制（或對照）試驗(randomised controlled trial, RCT)，不設限語言類別、也不限制電子全文，搜尋策略見表二。最終選擇Webster, Gillies, O'Riordan, Sherriff, & Rickard (2011)統合分析，與Vokurka, Bystricka, Visokaiova, & Scudlova (2009)隨機控制試驗列入評讀。Cinahl資料庫並無上述二篇文獻，亦無符合查詢條件之研究。

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步驟3：嚴格評讀證據

　　以Critical Appraisal Skill Program (CASP)做為評讀工具。Webste et al. (2011)為文獻1，評讀表見表三，Vokurka et al. (2009)為文獻2，評讀表見表四。

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步驟4：以臨床經驗和病人的喜好和價值觀整合證據

　　以臨床經驗而言，每一項護理技術都需要人力與物料，執行治療後總會產生醫療廢棄物問題；病人的喜好和價值觀方面，病人和家屬總是希望能減少不必要的照護打擾但又期望能隨時了解管路情形。文獻指出每3-4天更換敷料的病人注射處周圍皮膚容易出現發炎反應 (Vokurka et al., 2009)。此次經由實證團隊與護理長、臨床醫師和感染控制師共同討論，建立一個容易觀察且能保護注射部位皮膚的導管照護方式，達成由紗布改為以透明敷料覆蓋注射部位的共識，且由每三天改為每六天或需要時更換一次敷料。為了讓護理同仁能理解改變之依據、執行方法，本團隊舉辦導管照護研習會、製作導管照護宣導簡報、建立回饋及監測機制。

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步驟5：評值實務決定的結果或是基於證據的改變

　　經由實證方法找出最佳照顧方式及運用，本病房血流感染率由4.3降至為3.2/每千導管留置日，單位同仁亦表示使用透明敷料易於隨時觀察注射處之皮膚外觀。由於照護流程的改變，更換敷料的頻率延長至六天，使耗材成本降至219.27元，相對節省了85.67元、生物醫療廢棄物降至60克，減少了95克。護理人力省下27.25元/次，所節省下來的時間更能善用於提供良好的照護品質及靈性關懷。

步驟6：傳播EBP的結果

　　經由成功的導管照護方式，從50床血液科病房平行推展至其他腫瘤科病房共計162床，推展至今本科組血流感染率已降為2.8/每千導管留置日，並修改全院照護準則及更新在職教育之導管照護教材。

二、結論

　　本實證案例針對Port-A導管護理模式進行改革，初期因病人對透明敷料刻板印象認為不透氣，護師也被過去的習慣影響，而對新方法提出質疑。幸有護理主管的認可、臨床醫師的支持和感染師的配合，護師向病人提供成功個案並詳細解說，阻力逐漸變成助力。然而，仍有少數病人對材質過敏無法使用透明敷料。Melnyk et al. (2010)認為一旦護師們獲得了EBP的知識後就會了解，不只在這範圍內的實踐是可行的，而且還會燃起後續培養探究精神的熱情。對於無法使用透明敷料的病人，護師除了評估病人個別性給予最適切的照護，也為基層護理埋下好奇心的種子，在「零容忍」（Zero-tolerance）的感染控制目標中發芽茁壯。

三、參考資料

Giles, Y., Aksoy, M., & Tezelman, S. (2002). What really affects the incidence of central venous catheter-related infections for short-term catheterization? Acta Chirurgica Belgica, 102(4), 256-258.

Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). Evidence-based practice: Step by step: The seven steps of evidence-based practice. American Journal of Nursing. 110(1), 51-53.

Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2012, 6). The Oxford 2011 levels of evidence. 2012年6月25取自http://www.cebm.net

Vokurka, S., Bystricka, E., Visokaiova, M, & Scudlova, J. (2009). Once- versus twice-weekly changing of central venous catheter occlusive dressing in intensive chemotherapy patients results of a randomized multicenter study. Medical Science Monitor, 15(3), 107-110.

Warren, D. K., Quadir, W. W., Hollenbeak, C. S., Elward, A. M., Cox, M. J., & Fraser, V. J. (2006). Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Critical Care Medicine, 34(8), 2084-2089.

Webster, J., Gillies, D., O'Riordan, E., Sherriff, K. L., & Rickard, C. M. (2011). Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of systematic Reviews, (11), CD003827.