通訊課程【品質課程】：泌尿道感染與存留導尿管組合式照護
許玲女 中國醫藥大學附設醫院護理部主任
前言
泌尿道感染(Urinary tract infection,UTI)是醫療機構常見之健康照護相關感染，在台灣約佔30-40%，其中68.2~95%與留置導尿管有關(Nicolle,2005)。文獻指出泌尿道感染不僅增加病人罹病率及死亡率，更延長住院天數增加醫療費用 (Chen,Wang,Liu, & Chou, 2009; Tambyah, Knasinski, & Maki, 2002) 。根據行政院衛生署統計資料顯示，男、女性皆以泌尿生殖系統疾病之西醫門診費用為最高，尤其45歲以上人口為最多(行政院衛生署，2012)。
泌尿道感染以導尿管所導致的相關尿路感染是最常見的醫療照護感染，且普遍發生在醫院或機構(Maki, Crnich, & Safdar,2007)。根據紀、陳、周、陳(2010)文獻指出，導尿管留置天數是導管相關泌尿道感染的重要預測因子，導尿管每多留置一天泌尿道感染的風險會增加5%，每增加1天導尿管留置的時間則其菌尿(bacteriuria)的發生率就會增加3%至8%。因此，降低導尿管相關的尿路感染最好的措施就是減少不必要的導尿管留置、提早移除導尿管和做好相關的感染管制措施。
定義與症狀
衛生署疾病管制局(CDC, 2009)公布之「新版醫療照護相關感染監測定義」指出，泌尿道感染之定義，是依症狀分為有症狀的泌尿道感染、無症狀菌尿症及其他泌尿道感染。
一、有症狀的泌尿道感染(Symptomatic urinary tract infection)
病人在留取尿液培養時有留存導尿管；且沒有其他確認的原因下，必須符合至少以下一項徵象或症狀：發燒(>38℃)、恥骨上壓痛、或肋脊角疼痛/壓痛(costovertebral angle pain or tenderness)；且尿液培養出菌落數≧105/ml，且微生物不超過2種。
二、無症狀的菌尿症(Asymptomatic bacteriuria)
不論病人在留取尿液培養時是否有留置導尿管，病人無任何症狀或徵象(如任何年齡的病人，沒有發燒(沒有>38℃)、急尿、頻尿、解尿困難、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛/壓痛，或≦1歲之嬰兒，沒有發燒(肛溫沒有>38℃)、低體溫(肛溫＜36℃)、呼吸暫停、心跳徐緩、解尿困難、嗜睡、嘔吐)；且1套尿液培養之微生物菌落數≧105ml，且泌尿道致病原(uropathogen)不不超過2種，同時血液培養陽性，培養出的微生物至少有一種與尿液培養出的泌尿道致病原相同。
泌尿道感染的常見危險因素包括：女性，因身體結構的不同尿道短而寬，會陰部的腸道菌容易逆行侵入膀胱，所以較男性容易發生泌尿道感染；以及間歇性或長期導尿管留置、尿液的PH值上升、膀胱內尿液解不乾淨或解尿次數不足、腸道或膀胱滲漏、個人的活動能力下降、個人的免疫能力與長期住院等因素(Lo & Nicolle, 2008)。
導尿管引發泌尿道感染之相關照護
根據研究指出導尿管留置天數是導管相關泌尿道感染的重要預測因子(Maki &Tambyah, 2001)，針對導尿管所引起的泌尿道感染，除了以抗生素治療以外，護理人員可提供泌尿道感染病人多喝水保持通暢、多活動等衛教指導( Rogers et al., 2008)。臨床上執行照護時， 醫療人員需瞭解正確放置導尿管技術及照護措施，並定期接受在職教育，以增進護理人員有關泌尿道感染之實證知識，進而能採取正確照護行為。有專家學者提出多元介入策略比單一策略更有效改善問題(Grol, Wensing, & Eccles, 2005)，正確的應用組合式照護(Bundle care)可降低導尿管相關之泌尿道感染(張、王、王、王、張，2009)，且可以提高抗生素治療效果及縮短時間(Cooke& Holmes,2007)。因此，近年來國內外已陸續有醫院提出「存留導尿管照護組合」(Urinary catheter care bundle)，此照護組合包括：(紀、陳，2008；Herbert,et al.,2011)
(一) 避免不必要的導尿管置入，導尿管置放應有適應症
降低導尿管相關泌尿道感染最好措施就是要減少不必要導尿管使用，因此嚴格制定導尿管使用適應症是非常重要。其適應症如下：
1.急性尿滯留或尿道阻塞。
2.需要精確計算輸出量的病危病人。
3.特定的手術如泌尿系統或泌尿生殖道手術 、預期手術時間較長 、預期手術中有大量液體灌注或手術過程給予利尿劑 、手術中須監測尿量。
4.協助髖部傷口癒合或有外陰部傷口之尿失禁病人。
5.長期臥床之病人(如：胸腔或脊椎嚴重外傷，或骨盆骨折)。
6.因安寧照護而須置放者。
(二)無菌導尿技術操作
1.導尿或接觸尿液引流系統之任何部份前、後，均需立即洗手。
2.以無菌技術及無菌設備放置導尿管。
3.適當固定導尿管，以避免發生導尿管滑脫。
4.儘可能選用小號導尿管及使用單包裝之潤滑液，以減少尿道損傷。
(三)依標準流程維持導尿管留置之基本品質
1.維持密閉性的導尿管引流系統，護理人員應維持導尿管和集尿袋的銜接處都必須緊密連接，不能有尿液外漏的情形，以防止導尿管銜接處的破裂和人為的鬆脫，減少感染的發生。
2.維持尿液引流順暢，避免導尿管曲折或壓迫，並定時排空尿袋。
3.尿袋位置應維持低於膀胱水平以下，且不可接觸地面以避免逆行性感染。
4.每日應執行Foley care或會陰沖洗，維持尿道口及會陰部的清潔與乾燥。
5.若須執行膀胱灌洗時，應以無菌技術執行。
(四) 每日查核病人導尿管使用之必要性並盡早移除
符合適應症，並提醒醫師儘早拔除不必要的導尿管，或使用系統來提醒醫護人員評估病人是否可移除尿管等功能(Meddings, Rogers, Macy,& Saint,2010)，都是相當有益的措施，且醫院可透過正確性查核機制，使護理人員能正確執行導尿管置入術及採取正確的導尿管照護行為，藉以減少插導尿管過程的污染 (Huang, et al.,2004)。
結語
泌尿道感染是醫療機構最常見的感染部位之一，目前已有相當多的文獻與臨床照護經驗分享，然而，減少不必要的導尿管留置、儘早移除導尿管及做好相關的感染管制措施，仍是預防導尿管相關感染最有效的方法，希望藉此文章提供臨床醫護人員瞭解並落實感染管制，期望降低泌尿道感染率發生，縮短病人住院天數，以提升病人照護品質。
參考文獻
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˙紀美滿、陳玉枝、周幸生、陳瑛瑛 (2010) ‧加護病房泌尿道感染相關危險因子探討‧榮總護理，27(4)，328-336。
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˙Tambyah, P. A., Knasinski, V., & Maki,D.G. (2002).The direct costs of nosocomial catheter-associated ur inary tract infection in the era of managed care. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23(1), 27-31.
通訊考題
請於9月30日前上本會網站完成測驗，成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點(已通過專科護理師繼續教育積分)，請於11月1日後上衛生署積分系統查詢。
請勿集中在收到會訊一週內上網，避免網站塞車浪費您寶貴時間。
測驗題：是非題
1.根據資料顯示，在台灣68.2~95%泌尿道感染與留置導尿管有關。
2.文獻指出泌尿道感染不僅增加病人罹病率及死亡率，更延長住院天數增加醫療費用。
3.根據行政院衛生署統計資料顯示，男、女性皆以泌尿生殖系統疾病之西醫門診費用為最高，尤其以45歲以下人口為最多。
4.導尿管留置的時間每增加1天，菌尿(bacteriuria)的發生率就會增加3%至8%。
5.泌尿道感染的病人會有尿急、頻尿或解尿困難之症狀。
6.泌尿道感染的常見危險因子中，男性為常見之易感宿主。
7.文獻指出正確的應用組合式照護(Bundle care)，除了有效預防泌尿道感染，亦可以提高抗生素治療效果及縮短時間。
8.存留導尿管照護組合(urinary catheter care bundle)，包括：(一)避免不必要的導尿管置入，導尿管置放應有適應症。(二)無菌導尿技術操作。(三)依標準流程維持導尿管留置之基本品質。(四)每日查核病人導尿管使用之必要性並盡早移除。
9.儘可能選用小號導尿管及使用單包裝之潤滑液，以減少尿道損傷及減少感染。
10.減少不必要的導尿管留置、儘早移除導尿管及做好相關的感染管制措施，仍是預防導尿管相關感染最有效的方法。
第87期全聯護訊通訊課程考題答案
1.(C) 2.(D) 3.(A) 4.(B) 5.(B) 6.(D) 7.(C) 8.(A)(C) 9.(A) 10.(B)
第8題答案為 A&C（後製作業已將此題列為送分題並上傳積分，不便之處敬請原諒！)
