通訊課程專業倫理課程：護理倫理概論
林秋芬 行政院衛生署雙和醫院護理部主任
台北醫學大學護理學院副教授
護理倫理學屬於生物倫理學中的專業倫理，其主要在探究人與人相處的道理，即一位護理人員在執行護理活動過程中，應該如何和相關的人、事、時、地、物相處，此道理將指引護理人員的行為，使其合乎人與人相處的標準。以下針對倫理的定義、護理倫理的內涵、倫理理論、倫理原則和倫理規則做說明，以協助護理人員瞭解從事護理工作中應有的行為準則。
一、倫理的定義
倫理(Ethics)這個字，源自希臘的ethike和ethos，原本的意思是道德、習性和行為，中文的「倫」字是指人群關係，「理」字就是道理的意思。而「倫理」係指人群關係應有的行為法則，是一種有關辨別對與錯的行為素養，它涵蓋道德層面。倫理是一種「自律性道德」，係個人能堅守某種內在行為準則，不管在什麼情況下都能堅守原則，矢志不移。康德(Kant)亦提出只有自律的道德才是真正的道德。倫理學分析人類行為的是非，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規則，以做為倫理判斷的指針，並使人類行為有所規範，故又稱道德哲學(Moral Philosophy)。
二、護理倫理的內涵
在臨床上，倫理被認為是以道德原理和最新的科學資訊做為判斷和決策的基礎，來確保善良、公義和德行，以造福病人和社會的一種道德思考、判斷和決策過程。Aveyard, Edwards和West(2005)進行醫學倫理核心單元的研究，最後彙整七個核心單元為：倫理理論、專業照護職責和責任、病人的告知同意、隱私、易受傷害病人、研究倫理，以及理性公平。Roff & Preece(2004)認為倫理課程應該包括：隱私、同意、告知實情、臨終議題、資源分配和研究倫理等。Li(2000)設計的醫學倫理課程內容包括：道德、倫理理論、倫理原則、人的價值、生活意義、愛。透過討論選擇：病人自主、癌症和手術前病人會談、說實話、臨終關懷、醫療道德等。
臺灣醫學倫理專家盧美秀教授，曾提到護理倫理的教學內容，至少應該包括下列九類知識內涵：倫理理論、倫理原則、倫理規則、護理倫理規範、倫理判斷與倫理決策、護病關係、護病糾紛的預防與處理、醫護間的合作倫理、臨床常見的倫理爭論議題等(盧，2006)。
三、倫理理論
學習倫理學可以培養人們以理性的態度去思考、探索，來提昇人與人之間的關係，並幫助人類達到至善的境界，而倫理理論正是理性思考的重心。目前醫學上做倫理判斷時，經常會用到的倫理理論有三：「道義論」、「效益論」和「德行論」。
(一)道義論(Deontological Theory)：
Deontology一詞源自希臘文「Deon」，意指義務、責任、哲理或論述，強調所採取的行動是對或錯，係依據其內在本質，與道德原則的一致性，以及行動的原則而定，著重於行為動機的正當性。康德認為決定一個行動之道德價值的是「道義責任」，把責任當成道德核心概念，凡是出於善意或是義務的行為必定是好的，一個行動是基於義務才是道德上有價值的行為，行為的好壞不能憑其後果來判定。強調道德的先決條件是善的意志(good will)。所謂善的意志係指依照道德要求去選擇行為的意識傾向。
(二)效益論(Utilitarianism)：
效益論關切的是人類行為的最終結果，認為行為的價值決定於目的及結果；行為的好壞須視行為的後果來評判，後果愈好，行為中善的程度就愈高。效益論者的最高理想是「行為的結果能為最大多數人謀求最大幸福」，強調宇宙整體善的最大化。效益論強調醫護人員應給予病人高品質的醫療照護，以使病人獲得最大的快樂與最少的傷害。效益倫理學家主張在追求最大效益時，必須遵守規則；如果某些可獲得最大效益的行為與道德原則相抵觸時，就不可以做。
邊沁(Bentham)認為追求快樂而逃避痛苦是人的本性，但是快樂應該共享，利己之外還應兼顧利他，所以效益論也是利他的快樂主義，主張「重視最大多數人的最大快樂」。特別強調效益原則(principle of utility)，指出人類所有行為的道德目的，就是促進最大善餘額或最小惡餘額，這就是人類行為對、錯或義務的唯一最終目標的原理。米爾(Mill)是邊沁的學生，進一步指出快樂應有層次之別，精神上的快樂應高於肉體或物質上的快樂。效益論應用於醫療服務時，醫護人員除了應滿足病患的基本需求外，更應維護病人的人性尊嚴與生活品質。
(三)德行論(Virtue Ethics)：
Gardiner(2003)提到德行論讓我們知道如何學習和發展一個好的特質，並且表現於行為上，尤其當倫理原則發生衝突時，以德行論為架構呈現具有道德特質，比強調病人的權利更重要。德行論重視人本來具有的良好能力的發揮，而且在發揮自我的過程中也能注意良好關係的建立。「德行」即本有善性的實現和良好關係滿全的意義，它能讓我們保持關懷倫理，同時避免輕視公平正義，以免除道德敗壞，是一個醫療照護者必須學習的知識，同時也必須表現時實際行為中(Halwani，2003)。德行論在教育上重視倫理的判斷，而不只是遵守義務，知道在什麼樣的情況下判斷是非，修習各種美德，以培養實踐智慧，養成長久的好習慣，完成個人或是群體的做人道德。醫療人員可以透過在醫療工作中養成良好習慣與道德判斷力，實現專業理想，達到個人能力的卓越與良好關係的滿全。
四、倫理原則
生物醫學的四大倫理原則是布察和卻爾雷斯在不斷接受批評意見後，做了五次的修訂而成，其內容分別為：自主原則(principle of autotomy)、行善原則(principle of beneficence)、不傷害原則(principle of non-maleficence)和公平原則(principle of justices)(Beauchamp & Childress， 2001)。分別介紹於下：
(一)自主原則：
「自主」一字源於希臘字autos與nomos，其最早的解釋與應用較偏向於法律與政治面，具有「自決」與「自治」的含義，後來逐漸擴及到哲學面與心理層面，具有自治(self-governance)、尊重隱私以及自我抉擇等涵義。自主原則係指尊重病人做決定的權利，對於具侵襲性的檢查與治療或人體實驗，都應事先取得病人的同意。尊重病人自己做決定的原則，用在醫療照護上，為病人在醫療過程中有自我決定權(self-determined)及自我管理權(self-governed)；亦即病人在「正常理性認知」的狀態下，有權去決定自己的行為，包括決定及選擇醫療專業人員及治療方式(盧，2006)。自主的意義本身應包含下列兩個要件：具自由意志，不受外界干擾；有行為能力以完成自己的意願(林，2003；Beauchamp & Childress, 2001)。
一個人是否可以自由地行使其醫療自主權，須視其個人的自主能力而定。因此，當病人有嚴重學習障礙、處於心理疾病急性期、受藥物控制或有嚴重老年癡呆症時，因不具有心智能力，無法自我作決定，基於不傷害行善原則，這類病人是不能行使自主權。此時，醫療人員應有責任或義務本著自身的專業知識，行使其醫療自主權即依自主原則為病人做合理的醫療決定，協助病人恢復身體的健康。所以，醫療人員應該針對不同病期、病程、不同行為能力的病人妥善彈性調整醫囑與自主原則的使用。
(二)行善原則：
行善(Beneficence)係指直接或間接履行仁慈、善良或對病人有利的德行，就是做善事，它包含了善行、仁慈之心、利他、關愛和人道。行善是幫助病人增進健康、減輕痛苦。行善不僅是照護病人的基本原則，也是對病人應盡的義務。醫護人員必須具有「仁慈」與「善行」之心，才會盡心盡力去履行「行善」原則。醫療照護工作應該維護和促進病人的健康、利益和福祉。道德哲學家認為「為病人的利益而採取行動，並不是一項道德責任，而是一種美德和道德上的理想」，我們醫護人員應具有這項美德，並朝向道德上的理想邁進。行善原則主張為了病人的利益應施加好處，凡是對病人有益的醫療活動都值得醫護人員去做。
(三)不傷害原則：
不傷害(Non-maleficence)的概念源自希波克拉底(Hippocritic)之醫師誓約，即醫師之職責：「最首要的是不傷害」；南丁格爾女士的誓言中也有提到，護理人員應該遵守不傷害的原則。不傷害係指不使病人的身體、心靈或精神受到傷害。如果某醫療對病人是無益的、不必要的或是禁忌的，施行後必然會使病人遭受損失或傷害，就違背了不傷害原則。Beauchamp和Childress(2001)認為「不傷害的具體表現包括：保護及捍衛病人的權利、預防病人遭受傷害、解除對病人有害的情況、幫助陷於困難中的病人、拯救急難中的病人等。
不傷害原則並非是一個絕對的原則，因此如何使利益與傷害取得平衡，以創造病患之最大福祉，是本原則最基本之考量。不傷害原則除了強調不可傷害病人之外，也包括應預期發生傷害的可能性，在醫療處置過程中，應避免因為醫療處置的疏忽，而讓病人遭受損害，應注意保護病人的生命安全。從醫療的觀點，凡是醫療上必要的處置，或是屬於醫療的適應症範圍的各種侵襲性檢查或治療，在病人完全瞭解下同意後執行，應符合不傷害原則，但同時也應符合「兩害相權取其輕」之精神。不過，如果不是醫療上必要的處置，或對病人而言是禁忌的或不必要的，勉強去做，已違反不傷害原則。
(四)公平正義原則：
Justice譯為「公平」、「公正」、「正義」或「公道」，含蓋了資源合理、公平分配的考量，也包含給相關的人取得其應得的部分，即給予某人應得之報償或合法的要求，用在病人照顧上，公平正義原則乃指基於正義與公道，以公平合理的處事態度來對待病人與有關的第三者，後者包括其他病人、病人的家人以及直接或間接受其影響的社會大眾。近年來由於醫學科技的進步迅速，資源的有限和病人權利意識高漲，公平正義原則才受到重視。目前醫學界在決定有限醫療資源的應用及誰能優先獲得服務時大多採用「平等」、「先來先服務」，以及「急症與重症優先」的公平原則服務病患。公平正義原則應用在醫療照護上，是醫護人在照護病人時不論其年齡、性別、籍貫、宗教信仰、社經地位如何，均應平等對待，當在分配醫療資源時，也應本著公平、公開原則做合理的分配。
綜合以上，醫學倫理原則，不論西方或東方的中國古代倫理原則，雖經過時空轉變，但東西方醫療專業所堅持的倫理價值，則維持不變，且仍信守：病人利益優先、確保醫療品質、要為病人行善，同時不能造成病人傷害，維持良好醫病關係、履行專業責任、精進醫療專業知識與技能以及公平無私等。
五、倫理規則
倫理原則和倫理規則兩者都是一種一般性行為規範和行動指引。其間差異在倫理規則在內容上更具特定性及範圍上更具限制性。其內涵包括：誠實、隱私、保密、忠誠與信賴。
(一)誠實(Veracity)
‘Veracity’可以譯為說實話、誠實、告知實情或真相，傳統的醫學倫理常忽略誠實的義務和美德。誠實的美德在現代的醫學倫理中，已是醫護照護專業人員與臨床研究者，廣為重視與讚許的特質，但有些論點卻支持醫師在醫療上採取某種程度的善意欺瞞作法是正當的，但有認為善意的欺瞞會帶來醫病關係的危機。大多醫學倫理專家都建議應該誠實的告知病情，但在告知病情之前應該：1.詳細評估病人；2.決定何時及如何告知，以及3.告知後的照護，如此才能真正達成告知的目的。
(二)隱私(Privacy)
隱私權是一種人身的保障，係指在私人生活的範圍內，擁有個人自由。隱私權在法律上是由人權的人格權、自由權和財產權延伸的，是由「每個國民都有享受生命的權利和有孤獨的權利」而來的。維護個人隱私，是尊重病人的表現，因此，在醫療照護過程中，我們應確保病人資訊的隱私、身體的隱私、決策的隱私以及所有權的隱私等，以確保病人的人權(盧，2005)。隱私是由自主權衍生，包括一個人的身體、訊息、生活和秘密等，當個人自願同意他人接近時，是運用隱私而不是放棄此項權利。
(三)保密
保密的規則從希波克拉底(Hippocritic)時代即成為醫學倫理規範，目前世界各國的法律大多規定必須保守病人的秘密，我國各醫事法規都明文規定，所有醫事人員都必須為病人保密，同時訂有洩密的罰則，因此保密對醫護人員而言，已不僅僅是義務，也是法律上應遵守的責任。當醫護人員保護第三者的責任勝過保護病人秘密時，應該只透露防止傷害所需之資訊，也應該只告訴為避免傷害有必要知情者，而且最好事先和病人討論，使其在最佳的時機及使用最妥當的告知方式，減少對病人的衝擊程度。
(四)忠誠與信賴(Fidelity and Trust)
忠誠是一種義務，也是一種美德，包括：「信守承諾」、「達成協定」、「維持人際關係」以及「履行信託責任」。忠誠與信賴是一體的兩面，當醫護人員以忠誠對待病人時，就能獲得病人的信賴。醫護人員是病人的受託人，應該忠誠的對待病人，才能建立相互信任。當醫護人員與病人建立良好的醫病或護病關係時，病人就對醫護人員產生信賴感。醫護人員維護病人的隱私與保守病人的秘密是履行忠誠義務的一種方式，若醫護人員失信於病人，則醫病或護病關係將被破壞。當醫護人員與病人之間已缺乏互信基礎，勉強提供醫療照護，可能會使醫病或護病關係更為惡化，此時最好將病人轉由其他醫護人員照護為宜。
綜合以上，「倫理規則」是醫護人員執業的行為規範與指引，醫護人員在執行醫療照護過程中，應誠實對待病人，對於病人病情的告知，應以病人的意向為基礎，並進行有計畫的告知，對病人的醫療資料應予保密，而且在檢查或治療時也應維護病人隱私，在與病人的互動中，應善盡忠誠的義務，並與病人建立信賴關係，確保病人都能獲得最好的醫療照護。
參考文獻
1.盧美秀(2006)‧護理倫理與法律‧台北：華杏。
2.盧美秀(2004)‧醫護倫理學‧台北：五南。
通訊考題
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1.當進行倫理判準時，採用道義論的觀點者，其行為的根據最主要為何？(A)大多數的最大利益；(B)行為者的初始動機；(C)行為相關人員的感受；(D)行為發生後所產生的結果。
2.尊重病人自己做決定，是下列那ㄧ種倫理原則的表現？A.自主原則；B.告知說明；C.誠實；D.守信。
3.在執行醫療照護過程中，下列何者可以視情況而遵守？A.自主；B.誠實、C.行善；D.公平。
4.何謂倫理？A.放諸四海皆準的道理；B.法律明文規定的道理；C.人與人相處的道理；D.一種習俗或禮儀。
5.病人自主的最高表現，就是醫療人員能夠執行什麼？A.醫療照護工作；B.告知說明義務；C.重視病人和家屬意見；D.視病猶親的觀念。
6.尊重病人自己做決定的原則，用在醫療照護上表示病人在醫療過程中可以？(A)和醫師討論醫療方式；(B)可以提出期待的醫療方式；(C)可以主動要求需要安眠藥；(D)可以自己決定接受何種醫療處置。
7.醫療除了可以讓病人得到疾病的救治，經常也同時會造成病人的傷害，因此醫療人員如何遵守對病人的不傷害原則？(A)只要會造成傷害的處置都不做；(B)會造成傷害的處置，病人同意時才做；(C)當傷害小於利益時就做；(D)當利益遠大於傷害，且此傷害不會造成聲明危害時才做。
8.說實話是醫療人員的義務，但是在下列何種情況下，通常可以贊成不說實話？A.病人意識不清楚；B.病人不知可問的事情；C.可能造成病人傷害的話；D.家屬希望欺騙病人。
9.在告知說明過程中，採用具體病人說時，其執行範圍應該包括？A.理性醫師會要求說的內容；B.病人認為重要的事實內容；C.治療的具體事實和病人重的事實；D.醫師預期可能發生的事實。
10.請問病歷中的資訊所有權人為何？A.病人；B.醫師；C.所有撰寫人；D.醫院。
第６８期全聯護訊通訊課程考題答案
1(1)，2(3)，3(4)，4(3)，5(4)，6(4)，7(4)，8(1)，9(1)，10(3)
