給健康專業人員實證為基礎的資訊減少老年人給藥錯誤的參考策略

最佳臨床實務

譯自 “Best Practice -- Evidence based information sheets for health professionals( 2005 Vol 9 Issue 4 ) ”

本翻譯已獲澳州 The Joanna Briggs Institute授權，每期將擇定主題刊登。

翻 譯 者： 李美銀講師　　經國管理暨健康學院護理學系

林錦穗護理師

穆佩芬教授　　國立陽明大學護理學院副院長

訊息來源

　　「最佳臨床實務」資訊單是基於系統性文獻查證研究，經由Blackwell Publishing Asia及澳洲以實證為基礎的老年人照顧中心，及先前Joanna Briggs Institute 合作所出版的資料。這個資訊單主要的文獻以系統性文獻查證方式，由www.blackwell-synergy.com及www.joannabriggs.edu.au。取得的資訊。

背景

　　在澳洲，一般人口大約59％使用處方藥物，在65歲和65歲以上的老年人口增加約為86%，另外有83%的85歲以上老年人同時使用兩個或兩個以上的藥物。在美國有一個研究在十一個內外科單位進行，超過6個月以上的資料收集，研究結果指出，住院病人的藥物不良事件率是6.5%。最近一份報告指出，在澳洲所有住院的病人2-3%的原因可能是與藥物治療有關的。

本篇資訊單包含內容如下：

˙ 電腦化系統

˙ 個別化病人藥物的提供

˙ 教育和訓練  

˙ 藥劑師的參與、

˙ 護理照護模式

　　美國哈佛醫學實證研究發現，醫院一些病患的失能是因為某些藥物治療所造成，不良事件的紀錄中有19%與藥物治療有關。澳洲的老年人有較高的藥物異常事件，乃因服用較多的藥物增加住院的可能性(醫院統計數據中，藥物意外事件報告是主要來源)。澳洲每年在社區整體臨床實務的數據估計中有多達40萬的藥物不良事件。美國每年財政負擔在預防給藥錯誤的費用估計在170億到290億美元之間。在澳洲的相關費用則估計每年超過3.5億美元。

建議的等級

　　這些建議是根據Joanna Briggs Institute 所發展出的有效文獻推薦等級：

A級建議：所證實的有效性為值得採用的程度

B級建議：所證實的有效性為建議採用的程度

C級建議：所證實的有效性為可擔保考慮應用研究結果的程度

D級建議：所證實的有效性為有限的程度

E級建議：有效性尚未證實

　　由於給藥錯誤可能發生在所有用藥的過程中，從醫生提供的藥物處方，到護士將藥物給病人。因此，在任何地方或在任何醫療系統都有可能，藥物傳送的所有過程提供介入措施是必須的。

給藥錯誤的類型及原因

　　關於老年人(≥65歲)給藥錯誤發生之類型和原因的研究有限。目前的研究多為一般族群，然而老年人給藥錯誤日益增加，反映了這些議題的重要性。

　　關於醫院給藥錯誤的研究已相當廣泛。在美國11個內外科單位且進行超過六個月的研究指出：最常見的用藥疏失的類型是劑量錯誤(28 %)、錯誤的藥物選擇(9 %)、錯誤的藥物(9 %)、已知的藥物過敏(8 %)、忘記用藥(7 %)，使用時間錯誤(6 %)或使用次數錯誤(6％)。這些數據與澳洲事故監測系統的資料比較顯示：在醫院最常發生用藥事故是遺漏給藥(>25%)，藥物過量(20 %)、錯誤的藥物 (10 %)、藥物成癮的差異性 (< 5 %)、藥物標籤錯誤(< 5 %)或藥物不良反應(< 5 %)。在一項美國的研究中發現最常造成給藥錯誤的原因是對藥物知識的匱乏（22 %），如：缺乏察覺對藥物的相互作用、不正確的劑量、不適當混合使用及輸注速度過快。第二常見的原因是缺乏關於病人的訊息（14%），如﹕對於病人不適當的藥物治療。

　　醫院的設置造成這些錯誤的原因在澳洲的資料並不多，不過在所有的處方中約有2%是處方錯誤。其潛在導致這個事件最常見的原因是錯誤或是模糊不清的劑量、劑量不足、用法使用說明缺乏或不清楚。

　　在藥劑師紀錄中最常見的配藥錯誤是選擇不正確的藥物濃度、不正確的產品或誤解處方內容。對於選擇不適當的藥物濃度或是不正確產品，主要的理由是因為「看起來相似」或是「聽起來相似」的錯誤所造成。對於其他配藥錯誤的主要因素，如：處方量過高、工作過度、工作疲憊和工作過程中斷。

　　造成給藥錯誤其他因素包括：出院後病人在社區和醫院之間照顧連續性不足、在不同健康照護中心超過一位以上的醫生開立處方藥物、持續使用不需要的藥物，混淆通用名稱與商用名稱及誤解標示的使用說明。

　　不過這些給藥錯誤及藥物不良事件的因素所造成的影響還未被探討過。

　　在社區實務中(如：社區藥局及一般診所)中最常見錯誤及遭逢相關給藥錯誤的導因列於表格一，這些造成給藥錯誤的因素是之前醫師調查所提出的，並非來自實證。對於給藥錯誤最常被引用的理由列於表格二。

目的

　　本訊息單張的目的是特別針對年齡在65歲以上的老年人相關於藥物事件（錯誤）及在急性、亞急性和療養機構處方、配藥及藥物管理的最佳實證。

　　因為很少的研究嚴謹地調查55歲至65歲的人，並高估了入院的病人的年紀。其中49.6% 的個案來自所有臨床的環境，因此研究中應考量研究結果應用的適當性。

成效

　　許多的介入措施試圖降低在傳送藥物給病人的途徑中的每個步驟給藥錯誤之發生率。評估項目包含下列幾點：

˙ 醫師使用電腦開立藥單

˙ 藥劑師核對藥單。

˙ 供應及傳送藥物至各個的醫療單位。

˙ 由護理人員管理藥物並給藥。

　　每一種給藥過程步驟都是不同形式，其介入措施是需評值的，例如護理人員在給藥前單獨或重覆核對藥品，或管理藥物的專責護理人員穿上可辨識的外衣，進行核對藥品避免造成受干擾。整體而言，幾種介入措施的實證等級低(如：樣本數少，研究前後)，或是研究結果資料不足及不清楚。

　　許多研究認為給藥錯誤不需轉換成藥物不良事件，因為會導致對病患的傷害。顯而易見的，這類文獻一旦定義了給藥錯誤，便是判定了一個過失(如：臨床醫師不在意且自願報告一個疏失)，而錯誤的評估主要取決於文獻報告的等級。不過給藥錯誤導致的影響，如果有的話，在病人的方面是很難建立等級的，所以很多研究的結果也未提及這個可能性。

　　執行一個介入措施後，給藥錯誤相關的研究報告也隨著增加。可能是增加警覺性的結果及改善報告系統勝於增加錯誤的發生率。有一些研究對於特定的介入措施也不敢精確的指出其成效。

介入措施

　　對於在減少給藥錯誤及藥物不良事件成效之介入性措施是需被檢驗的，以下說明五種介入措施：

˙ 電腦化系統

˙ 個別化病人藥物的提供

˙ 教育和訓練

˙ 藥劑師的參與

˙ 護理照護模式

電腦化系統

電腦系統包含多樣的介入措施

電腦化醫囑輸入系統(Computerised physician ordering entry system; CPOE)與臨床決策支援系統(Clinical decision support systems; CDSS)結合

　　電腦化醫囑輸入系統(CPOE)是以電腦為基礎的系統，醫師藉此寫入所有的醫囑。臨床決策支援系統(CDSS)可以提供藥物的電子化報告，像是劑量、藥物使用方式以及使用次數。臨床決策支援系統(CDSS)亦能提供藥物過敏和藥物之間相互作用的檢查，同時推論醫囑準確性(例如：使用胰島素之後對於血糖高低的影響)。在一般醫院族群中電子化醫囑輸入系統(CPOE)與臨床決策支援系統(CDSS)結合有效降低的用藥疏失是具有實證的。儘管電子化醫囑輸入系統(CPOE)具有顯著減少給藥錯誤的效果，但是必須注意的是沒有足夠的證據支持電子化醫囑輸入系統(CPOE)與或臨床決策支援系統(CDSS)可以減少藥物不良事件和實際上病人的傷害。

醫療管理記錄(Medical administration records; MAR)

　　一開始衍生醫療管理記錄(MAR)的原因是藥局為了登記處方。對於它的成效在一份較低推薦等級的文獻指出其給藥錯誤的比率從今年到隔年之間減少了18%。新的電腦化醫療管理記錄比起手寫的版本有較佳的易讀性。

電腦警示系統

　　一篇文獻發現：系統可警示醫師藥物不良事件相關的損傷，造成潛在風險的個案達44%，但醫師卻未警覺到。然而本篇文獻只探討了37件專門的藥物特別藥物不良事件，因此需要更加擴充和更新包含更多種類的給藥錯誤風險因子。

床邊服務系統

　　沒有任何證據顯示使用床邊服務系統能夠減少給藥錯誤的發生率。

條碼裝置

　　研究發現護理人員在照護資訊系統中使用條碼裝置可以減低醫院給藥錯誤的發生率從0.17%降低到0.05%，然而使用條碼裝置是相當「簡單和便捷」的，可能的因素如下：

˙護理人員經由條碼輔助給藥安全查核系統(BCMA)時，自動化的過程可去除混淆。

˙降低護理人員與醫師之間協調。

˙工作繁忙時可減輕護理人員工作量。

˙工作繁忙時可良好的監控事情之優先次序。

˙減少偏離常規工作順序。

自動化配藥

　　不管何種等級的文獻，均無指出自動化配藥系統可以促進醫療的安全性，不過自動化配藥系統的確可有效降低技術員填充藥物時的錯誤率。

個別化病人藥物的提供

　　個別化給藥系統比較其他的配藥系統像是監控存量系統，可以減少給藥錯誤的發生率，然而此系統也曾被指出可能增加藥物在傳送時的問題，如從病房到藥局之間，因為分心而造成可能疏失。

教育及訓練

　　少數的文獻中提到藥物劑量計算的檢驗及教育，並不會提高護理人員減少用藥疏失的能力以及原本具有的技能。

藥劑師的參與

　　在查房及病人出院時，對於諮詢及病人教育方面藥劑師的參與，可顯著減少給藥錯誤。但對於門診的實證上並不明確。

護理照護模式

雙重確認

　　實證顯示經由二位護理人員進行給藥前處方的確認，可有效的減少給藥錯誤。有一篇作者對於在臨床上的好處提出質疑及並不推薦此方法。薄弱的實證指出：單一確認與雙重確認是一樣安全的，在藥物事故的紀錄中給藥錯誤的數字及可能給藥錯誤的數字被保守的估計，但給藥錯誤是實際的在發生中。它證明實際的錯誤率是大於33%。

專責的護理人員

　　沒有實證顯示專責的護理人員執行給藥程序可有效降低給藥錯誤的發生率。不過專注力或是醫療安全流程中，護理人員指出「不受干擾」能降低護士藥物管理期間的注意力不集中，相較於慣例式的給藥方式，給藥錯誤為一般的87%。

臨床實務的意涵

　　在藥物傳送的所有過程中沒有任何一種介入措施可降低給藥錯誤的風險。因此，降低給藥錯誤與藥物不良事件所導致的這些錯誤，介入措施需以藥物傳送的所有步驟為著眼點。此外，有效的介入措施包括藥物傳送過程中所有的參與者，像是醫師開立處方，藥劑師不只是按照處方配藥還需確認處方的正確性，以及護理人員對藥物的管理。

用藥安全審查(Medication administration review and safety committee; MARS)委員會

　　用藥安全審查(MARS)的成員由跨領域專家組成，目的是審視所有列入報告的錯誤以及試圖確認潛在導因，如果需要的話可修正藥物管理的政策，並利用出版刊物「焦點」公開分享資訊。用藥安全審查(MARS)委員在為期一年的期間有效的降低給藥錯誤文件的數量，可能的原因是由於提高預防及報導給藥錯誤的警覺性。

　　用藥安全審查(MARS)委員會的委員指出，在為期一年期間，減少給藥紀錄的錯誤有正向影響。此結果來自對給藥錯誤的預防及通報上也高度的覺醒。

病人照護的伙伴關係(Partner in patient care; PIPC)

　　PIPC的護理實務模式的建立是試圖經由授權擔負較少的臨床責任並以技術為主要照顧病人的技術員，以降低護理人員的工作量。但是較少有文獻指出這種PIPC模式可減少給藥錯誤的發生率。

改變過程

　　舉一個執行改變過程的研究為例：目的是去改善一個特殊藥物的傳送方式與減少可能發生的有害事件，研究中，護理人員進行糖尿病的教育和評估，及在所有病房設立血糖檢測單位；總而言之，這些接受胰島素治療60分鐘之內血糖的測試之個案，減少發生有害事件上有顯著改善。然而只在個案單一劑量之評值上，此改善的成效並不普遍。

在社區進行對病患提供藥物指導的品質

　　在一個超過4955人的前瞻性世代研究調查指出，評值社區中接受處方藥物如服用華法林(warfarin)、毛地黃(digoxin)及癲能停(phenytoin)的老人藥物指導品質。調查結果指出：受訪者幾乎有三分之一表示沒有接受到這些藥物的使用指導。

建議事項

★電腦化系統：電腦化醫囑系統（CPOE）可減少誤解醫囑的風險（B級建議）。

★個別化病人藥物的提供：對於無論在何種情況下可能會使用藥物，應考量個別化病人藥物的提供（C級建議）。

★藥劑師：如果可以的話，藥劑師應要雙重核對醫囑及給予諮詢（B級建議）。

★護理照護模式：護士在管理藥物時首先要做的是雙重核對醫囑可減少給藥錯誤的次數（C級建議）。

★在藥物管理上使用專責護士可減少因為分心而導致給藥錯誤的次數（D級建議）。

★藥物審查與安全（MARS）委員會在減少給藥錯誤有正面效應，可能因對於預防和報告給藥錯誤的警覺性已提高（C級建議）。

研究的意涵

　　此回顧文獻已確認與現存知識中降低給藥錯誤最好方法之間有很大的差距。高品質的研究是特別地需要取決下列情況的效用：

˙ 給藥紀錄（MAR）、床邊服務系統、電腦警示系統和條碼使用可降低給藥錯誤。

˙ 教育介入措施可降低給藥錯誤。

˙ 使用具備多樣技能的技術員與護士合作，減少他們的工作負擔（PIPC模式）且降低給藥錯誤的發生率。

˙ 使用專責的護士降低給藥錯誤的發生率。

　　儘管有些實證顯示護士管理藥物、給藥時，首先要做的是雙重核對醫囑，可降低給藥錯誤的次數，但是這個方法的臨床優點已受到質疑，需要做更多的研究來證實。