周邊血管內裝置管制作業
最佳處置
譯自“Best Practice --- Evidence based information sheets for health professionals”
本翻譯已獲澳州 The Joanna Briggs Institute授權，本期起將擇定主題刊登。
翻 譯 者：台灣實證健康照護發展中心(Taiwan Joanna Briggs Collaborating Center；TJBCC)
台北榮民總醫院護理部 周幸生督導長
長庚大學護理系 張綺紋講師
經費補助：行政院衛生署
資料來源
此份最佳處置是更新並取代Joanna Briggs Institute (JBI)在1998年出版的同標題刊物。資料來源是應用Centers for Disease Control (2002)報告、兩份在2005、2006年間所出版的系統性文獻回顧及2007年出版的一份經濟評估資料，進而發展出的最新準則。
背景
靜脈內注射器是臨床常見且重要的醫療裝置，用於輸注藥物、營養、液體及血液製品，以調控人體內血液動力學之狀況。然而，周邊血管內裝置如靜脈導管，可能會造成各種局部或全身性感染。舉例來說，導管相關的感染如血流感染(Bloodstream Infections，在此簡稱BSI)，便和死亡率的上升和延長住院時間有關(每位病患次住院花費約美金4000到美金56000)。單單在美國，加護病房和導管相關之BSI發生率約為5件/每1000導管日，相當於每年有80000件導管相關血流感染(Catheter-Related Bloodstream Infections，在此簡稱CR-BSI)。血管內裝置是造成健康照護相關BSI的主要原因，每年發生於美國的案例約有250,000到500,000件，這樣的情形不僅造成病患本身病情的惡化，相對也延長了病患住院天數及醫療支出，而相關的科學證據顯示，一半以上的感染都是可以避免的。
雖然周邊靜脈內導管(PICs)鮮少會造成BSI，但它卻常和靜脈炎的發生有關，靜脈炎的發生主要是物理、化學或機械的現象有關而非感染，有許多影響因子將決定靜脈炎的發生與否，如：導管本身的材質、大小、注入物的種類，和病患本身罹患靜脈炎的危險因子。當靜脈炎發生時，局部導管有關之感染機會也可能相對增加。導管相關感染的致病原通常是複雜的，大多與皮膚上的微生物有關，這些微生物藉由注射處遷移至導管內部，最終聚集在導管尖端。另外，導管與輸液管路連接處的染污可能會造成病原體移生於管腔內，特別是對於期留置之導管。在兒科病人使用周邊靜脈導管常見的合併症為輸液外滲。
為改善病患的預後、減少醫療照護上的花費及降低感染發生，便須仰賴完善的周邊靜脈裝置管理作業以及跨團隊的專業合作，其中專業人員包括：專責的靜脈注射護理小組以維護血管內裝置、負責醫療資源分配的管理者及能夠配合導管照護的病人。
目的
這篇「最佳處置」的目的主要是摘要目前周邊血管裝置照護實證之相關訊息，以降低感染的風險。
研究品質
本文所提出之預防策略主要是根據：
1. 2002年血管內導管相關感染預防指引 (The 2002 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections)，此份指引仍是目前最新的循證準則
2.中央靜脈導管(CVCs)照護之系統性文獻回顧的結論，其中亦討論周邊血管導管照護之應用。
研究品質因為所納入之研究數量不同或研究所符合之納入條件的程度而有所差異。
措施種類－預防策略
致病原
周邊置入之暫時性導管最常見的感染原因是皮膚上的微生物由注射部位遷移至皮下導管腔並群聚於導管尖端。而導管接頭處的染污，則是導致長期留置導管感染的主因。感染發生的決定因素，包含裝置的材質及感染微生物本身的致病性。由鐵氟龍、矽膠及聚胺酯所製成的導管，相較於聚乙烯、聚氯乙烯及鋼所製成的導管更能抵抗維生物體的附著。用於周邊靜脈注射的鋼針，可能會因為靜脈內液浸潤至皮下組織而造成染污。不規則的導管表面會加速微生物的附著，如乙酸鈣不動桿菌(Acinetobacter calcoaceticus)、凝固霉陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci)。再者，部分導管材質更容易造成血栓形成，因而導致導管內菌體叢生及導管相關感染，這更強調了預防導管內血栓形成在預防CR-BSI的重要性。
相關導管感染的預防措施
多項研究報告持續指出，有效的遵從下列守則可降低感染率:堅守無菌原則、適當的洗手並成立相關「靜脈注射小組」照護管路以替代無經驗工作人員，此類小組的成立已明顯且有效的降低感染發生及醫療成本。當診斷不再需要時，儘早移除所有的血管內裝置是非常重要的。在置入短期周邊靜脈導管時，良好的手部衛生/洗手及恪守無菌技術可有效預防感染。在清潔手部時，建議使用非含水性、含酒精成分產品或抗菌性肥皂並用水徹底沖洗。使用拋棄式清潔手套，是工作人員用以避免直接暴露於血液傳染性致病原的標準守則。
導管植入的部位亦會影響感染及靜脈炎的形成與否。對成人而言，注射於下肢體末稍較注射於上肢體末梢有較高的感染率，而手掌部位的靜脈比上臂和手腕處靜脈有較低的靜脈炎發生率。選擇靜脈注射部位時尚需考量的因素包含：病患本身特殊的情況，如先前存在的導管、解剖上的畸形及出血的體質。
導管插入術的病患而言，導管置入部位的選擇應避免在手腕半徑5公分以內的部位，可減低對橈神經、正中神經及尺神經的傷害。而有蜂窩性組織炎、小動脈靜脈廔管、皮瓣移植、骨折、中風、計畫性肢體手術和先行導管置入部位，應避免做周邊靜脈置入。且應避免注射在肘窩或手腕等易摩擦部位。然而，當必需要在上述部位進行插管時，使用的夾板固定有助於降低血栓形成、組織浸潤和脫位的情形發生。整體而言，應於視治療情況而盡量選擇最小直徑的套管，將接觸性刺激降到最低，可避免血管內膜的傷害及提供較好的血液稀釋。若是套管對於靜脈本身而言過大，血流則容易受阻且會延長刺激性藥物與血管內膜接觸的時間，因而導致血栓靜脈炎。當需注射高張溶液或是刺激性藥物時，最好選擇血流較旺盛的靜脈部位，這裡的刺激性藥物即意指抗生素，如：抗黴菌藥物、頭孢菌素類藥物、紅黴素、滅滴靈、四環素、萬古黴素、細胞毒素劑；電解質方面，包含鈣鹽、氯化鉀、酸性藥物及高張溶液藥物，如，離子對比劑、＞5%葡萄糖溶液濃度。
注射部位的皮膚清潔/消毒對於預防感染是相當重要的。有一些研究針對不同的消毒劑做評估後發現，雙氯苯雙脈己烷(chlorhexidine)確實比優碘(providone iodine)能更有效預防周邊靜脈導管內菌叢的生成。
透明或半透式的聚胺基甲酸乙酯(polyurethane)敷料(Tegaderm類透明膠膜)被廣泛用於導管插入部位，它們能確保可持續性的目測觀察，且相較於一般的紗布及膠帶，此類敷料需要更換的次數比較少。然而，這種透明式敷料雖能節省個人時間，但在和繃帶相比較CR-BSIs的機率上，研究結果卻沒有明顯不同。
抗微生物/抗菌藥膏已被應用於導管插入部位及當作包紮敷料。由抗微生物及抗菌劑包覆(coating)的導管確實可降低CR-BSIs的罹患率，同時，亦可減少醫院在治療CR-BSIs上的醫療花費。在兩個研究分析上(1999,2000)，証明周邊導管表面以雙氯苯雙脈己烷(chlorhexidine)/銀磺胺嘧啶(silver sulfadiazine)包覆，相較一般無包覆的導管，其可有效降低CR-BSIs的機率。
這些抗微生物及抗菌劑包覆型的導管雖然較為昂貴，但以長遠的眼光看來，它們卻能有效節省醫療開銷，而在每1000導管日就有超過3.3感染率的單位中，包含加護病房病患、燒燙傷病患及嗜中性白血球減少症病患，使用此類的導管更能證明其在醫療支出上的變化，而有關抗微生物藥物在預防BSIs上的證明仍是不確定的，這是因為缺乏控制組及隨機組試驗。
研究建議表示，抗凝劑如肝素(heparin)作為沖洗溶液使用，在預防CR-BSI中扮演重要角色，這是因為血栓和纖維蛋白沉澱於導管內，可能變成微生物孳生於管腔內部的發源地。因此，沖洗管腔的目的在於避免血栓形成，並進一步預防感染發生；研究也指出，肝素和生理食鹽水在維持導管通暢及減少靜脈炎發生的機率上有同樣的效力。
在預防周邊血管裝置相關感染的各種指引中已強調更換導管的重要性，規律且有計畫的替換導管可預防靜脈炎和其他感染。研究結果也表示，周邊靜脈短導管在原處連續使用超過72小時以上，將會增加血栓形成及細菌叢生的發生率，因此，為了降低此發生率，周邊短導管應於48到72小時內重新放置。導管應在靜脈炎的第一表徵出現時便立即移出，如病患感到注射部位的不適，或是當病患不再需要導管時，也應盡快移除。中長導管為較長的周邊導管，何者安置在肘前窩處但未到達中央靜脈，其有較低的靜脈炎罹患率且比短導管較不易受到感染。
一篇系統性回顧的研究指出有關三個小的RCTs (兩項包括病患全靜脈營養補充及另一項有關病患使用晶質與藥物試驗)，這項研究結果建議，選擇更換周邊靜脈導管，在成人病患中可降低其血栓形成的發生率與嚴重性，然而，有關更換周邊靜脈導管的週期卻沒有被作深入探討，另外，醫院的醫護人員可能會因為病患沒有合併症的徵象，而將更換導管視為不必要的常規作業，以避免增加其工作負擔，而在一項有關每48小時選擇更換導管的實驗中，並沒有實際具有意義的數據能夠證明每48小時更換會增加導管數量的使用。
規律性的更換靜脈注射器也曾在三項嚴謹的研究中探討過，研究顯示，於開始注射至每72小時內更換整套的注射器，是較符合經濟效益和安全考量。事實上，根據美國 CDC的建議，注射器不應頻繁的於72小時更換，但有三項曾於2001年發表的研究曾指出，當注射器內溶液為易滋生微生物的物質時，如：脂肪劑及血液製品，注射器套組應時常更換，原因是此類物質已被證實為導致CR-BSI的獨立危險因子；再者，另一系統性的研究針對13個RCTs作規律注射器套組更換檢驗(同時包含中央及周邊導管)，發現當注射器內溶液為非乳化脂質及非血液製品時，靜脈注射器被留置超過96個小時，並不會影響受測者發生浸潤性BSI或導管性BSI。
最後，注射藥物，採集血液樣本及注入靜脈輸液以使用旁插系統(piggyback) 較活栓(stoplock)安全，因為活栓的染污機率約45-50%。當使用旁插管路時，應確認注射處的橡膠表面沒有曝露在空氣之中，或是直接接觸到用以固定針頭的非無菌膠布。
結論
這篇出版於2002年的刊物仍然是目前的最新的指導方針，它不僅說明了周邊血管內裝置的重要性，更進一步的提出相關導管感染預防措施及管理作業。隨著科技及健康照護上的進步，這些防範策略是需要隨時更新與深入了解的。此外，當置入導管時，須了解病患有其自主權決定是否接受導管植入以及導管植入部位之選擇。若是上述兩項無法配合病患需求，醫護人員至少須告知病患導管置入的目的。同樣的，應鼓勵病患若發現導管置入處有任何不適如：疼痛、燒灼感、腫脹與出血，應儘快告知。使用局部麻醉外用藥及降低插管次數，可有效提升病患的舒適度。為確保病患安全及審視導管效用，維持精準及持續性的紀錄是非常重要的，同樣的，可追蹤其是否有任何感染的發生。紀錄內容應包含：導管植入的日期與時間、以及何時更換過濾器、管道系統及靜脈內溶液。
建議分級
這項建議分級是根據JBI-developed 2006 Grades of Effectiveness。
等級A：有強力證據支持臨床運用。
等級B：有證據支持但臨床運用仍須再加考慮。
等級C：沒有證據支持。
建議事項
˙專業的健康照護者需持續接受有關周邊血管內裝置的植入、導管維護的教育訓練及評估，最好有指派專責的導管植入及維護小組。（等級A）
˙當要執行觸診、導管置入、導管替換及包紮時，需警覺到洗手及無菌技術的重要性。（等級A）
˙依據置入的目的及使用長短選擇不同導管，並能充分瞭解其可能的併發症—由鐵氟龍、矽膠及聚胺酯所製成的導管，較聚乙烯、聚氯乙烯及鋼所製成的導管來的安全，因為後三者可能會因為藥物外滲而導致組織壞死。（等級A）
˙當診斷指出病患不再需要血管內裝置，盡快移出所有的導管是非常重要的。（等級A）
˙除非診斷上需要，於72小時內勿頻繁更換靜脈管路，包括旁插管路。（等級B）
˙除非這些導管是為了蒐集血液檢體，應定期以生理食鹽水沖洗周邊靜脈導管，在某些特殊案例會需使用到稀釋過的抗凝血劑。（等級B）
˙建議使用透明式的敷料用品或無菌的紗布覆蓋於導管部位。（等級B）
