日本看護協會參訪報告

谷 幼 雄 台北市護理師護士公會國際事務委員會委員、振興醫院護理部副主任

林王美園 台北市護理師護士公會國際事務委員會委員

呂 月 榮 中華民國護理師護士公會全國聯合會秘書長

　　26人組成之日本參訪團，由台北市護理師護士公會林月桂理事長帶領，於2007年9 月6日上午10時到達日本看護協會(Japanese Nursing Association, JNA)總部，與JNA總會進行會務運作實際交流。承蒙該會常任理事永池京子小姐 (Ms. Kyoko Nagaike)和國際部鈴木惠巨小姐(Ms. Emi Suzuki)熱忱接待，經由永池京子理事親自主持的英語簡報以及問題詢答，團員們大致了解到該會的組織功能運作，專業實務以及會員服務的狀況，簡報後團員們也參觀了JNA辦公室及展示館。

　　本團對JNA如何提供滿意的會員服務，如何與政府，醫院等相關團體協商共識，對於JNA在2006年有效地爭取到提昇護士/病人比率的策略和作法，以及日本護理專科化的狀況特別加以了解，茲將相關訊息摘錄如下。

【JNA組織與功能】

　　日本看護協會總部現址位於東京都谷 (Shibuya-ku)繁華的街道上，辦公大樓聳立呈圓錐狀，外觀透亮玻璃的反映帶給訪客親和兼摩登的感受，內部清爽典雅，入口設有識別門禁管制。該會創立於1929年稱為 日本帝國看護協會，1946年由當時“日本助產婦協會、日本帝國看護協會、日本保健婦協會"個別的三個協會合併為一個組織，稱為日本助產婦看護保健婦協會，1951年更名為日本看護協會。1949年加入國際護理協會(International Council of Nurses, ICN)，並於1955年加入國際助產士協會 (International Council of Midwives, ICM)。JNA成立以來承辦了一些大型國際會議，包括1977年在東京舉行的16屆國際護士大會(the 16th ICN Quadrennial Congress)，1990年在 Kobe舉辦的第22屆國際助產士大會(the 22nd ICM Congress)， 以及2007年5月27至6月1日在Yokohama舉辦的2007年ICN會員國國家代表會議及ICN學術會議(2007 CNR &ICN Conference)。值得一提的是，2005年第23屆I C N國際護士大會在台北舉辦期間，當時JNA推舉Dr. Hiroko M i n a m i參選並且順利當選第24屆ICN理事長，開始與ICN理事會的11位理事(其中包括尹祚芊博士，現任中華民國護理師護士公會全國聯合會理事長)，共同致力於領導發展護理政策、提昇照護品質及安全環境等各面像建構，提供全球數百萬護士一個平臺作依循、交流和學習的管道。

　　JNA目前是日本唯一政府核定的護理專業團體，共有47個地方分會，採自願入會方式，會員總數585,177人(含公衛護師、助產護師、註冊護理師、助理護理師)，佔總全國執業護理人數的48%。JNA最高決策團體為會員代表大會，每年召開一次，每200位會員產生1位代表共同參加。JNA理事會成員共13位(理事長、執行長、副理事長3位、常任理事5位，專業委員會主委3位)。

　　JNA的使命包括1.改善護士的社經福祉;2.提昇護理實務和倫理;3.提昇護理教育和研究;4.改進日本人民的健康和福祉。近年來它的主要活動及成果包括1.訂定JNA護理標準;2.改善護士/病人比率;3.調查基礎護理教育及醫院護士人力供需;4.出版每月會訊(Kyokai News)傳達每位會員;5.共設立163個家訪護理站(visiting nursing stations)，並且提供多元照護服務;6.提供繼續教育和能力認證;7.與ICN及其會員國之間的國際交流和合作;8.護士中心方案(Nurse Center Project):設立中央及47個地方中心，進行僱用前的招募、訓練活動) 。

【提昇護士/病人比率】

　　日本醫療機構的護病比率及相關費用明訂于醫療服務費用給付規定中，政府每兩年一次調修付費規定時一併檢討，該比率相對應之費用被計算於每位病人入院費用項目。 過去12年來，政府給付規定之護病比率之最高標準一直維持在10:1，換句話說，無論病人病情或需要服務多麼嚴重繁複，規定的給付範圍總是受限於1位護士照顧10位病人的給付比率標準。

　　面對日趨複雜的醫療服務和日漸縮短的病人住院天數，一個病人需要護士專業服務的時間已經大幅度增加，急性照護醫院中，依病人病情和所需服務可能會呈現各類護病比率，例如10:1，13:1，15:1等，然而，調查指出各急性醫院實際反映的護病比率，平均數值已經達到8:1，也就是說護理人力配置需求已經遠超過政府設定的最高給付標準10:1。

　　2006年，當日本政府修訂費用給付規定時，特別重視醫療安全性與可靠性、有效率的照護、以及預防安全事故等因素考量。 JNA立刻把握這個有利時機，採取策略力求改善護士與病人比率計算，終於在2006年11月 11日，由中央社會保險醫療會議的基本醫療費用小組訂定了護病比率，最高標準由10:1 提昇為7:1，達成了12年來的重大突破。

　　JNA平時即有收集齊全的資料，並且每年均向政府上陳護理政策相關建議草案，值此關鍵時刻，JNA更是採取了最積極有效的策略，不僅鏗然有力地鋪陳證據說話，還創意滿滿地進行游說活動，包括1.肯定堅持地說服大眾，JNA是以考量病人安全為由而主張提高護病比率;2.提出數據強調日本看護與病人比率遠低於英、美、德等國家的事實 ;3.結合醫院協會決策委員的支持，說服醫生可以經由醫院得到相對的較高費用給付來平衡必須增加的護理人力;4.有效詮釋護病比率的真正涵義，繪製生動易懂的圖像，使閱覽者(包括政府官員、政治人物、媒體、以及社會大眾) 看到20比1和10比1的照護圖像，感受較少的護士照顧導致病人不安全的衝擊，想見可能發生跌倒、感染及其他意外等5.邀請議會人員實地到醫院觀察夜班護士的作業情形，實際體會護士人數與病人照護安全性、有效性的相關影響，訪問者咸稱護士人力標準確實太低了，護理人力配置的考量不應該誤致護理品質的貶降。

　　綜上所述，分析JNA此次成功達到改善護病比率的因素很多，關鍵在於能及時把握環境因素以及積極有效地游說。常任理事永池京子小姐特別強調，協商談判口說無憑， 一切想法必須依據事實提出證明，只是一昧的抱怨是不能成事的。運用創意和巧思，強化人們對護士病人比率的認知也是此次令人滿意的策略與作法。此外，她補充說明，JNA有1位副理事長實際擔任健康勞動福利部的費用委員會委員，當屆也有2位護士擔任國家議會成員，他們都在各自崗位上發揮了最大的火力，大聲疾呼尋求支持，這些都是導致成功的有力影響因素。

【專科護理認證】

　　目前日本政府只有頒發公衛護士、助產士、護士證照，所有專科化護理的訓練及專科護士能力認證咸由各機構、學校、訓練中心各自實施。自1994年起JNA陸續設置了三類專科護士認證，並提供部份相關訓練課程。此三項類別包括 Certified Nurse Specialist, CNS; Certified Expert Nurse, CEN;以及Certified Nurse Administrator, CNA。他們得到認證的條件是1.必須領有政府頒發的公衛、助產、或註冊護士證照之一;2.必須有5年以上的實務經驗(包括3年以上特定專科領域);3.符合各類別的教育訓練學分數或時數;4.通過JNA的認證考試(CNA除外)。

　　各專科證照申請者必須在滿足相關教育訓練規定以後，才符合JNA考試資格。這些規定其中CNS必須具碩士學位且包含特定專科領域的學分數;CEN必須完成教育機構設置6個月以上600小時的特定領域訓練;CNA則須具備行政碩士學位，完成JNA的認證訓練課程，並且具高階行政經驗。所有專科證照每5年更新一次(一般護士證照尚無更新的規定)，更新的要件除了CNS必須提出工作成果報告之外，其餘兩類必須具2,000小時的相關工作經驗。CNS的角色職責包括6大項:優異的實務、諮商顧問、協調溝通、倫理協調、教育以及研究活動。至於CEN除了提供高階護理照護，還必須擔任領導和諮商顧問的角色。

　　目前日本的CNS含蓋9大特定領域:癌症護理、精神身心護理、社區護理、老人護理、兒童健康護理、女性健康護理、成人護理(慢性病)、重症護理、感控護理。CEN則含蓋急診、WOC(傷口、造廔、管路)、重症、安寧、疼痛、感控、癌症化療、糖尿病、不孕症、家訪、新生兒重症、透析、手術、乳房照護、失語、小兒急診、以及老年失智等17個領域。截至2006年12月，JNA總共認證了186位CNS，2474位CEN，以及307位CNA。

【護理教育和就業】

　　日本的基礎護理課程分為3種:大學、三專、3年制職校，截至2006年共計有146個大學課程。2006年的入學招生數值:大學11,906人(佔32.7%);三專1,982人(佔 5.4%);3年制職校22,549人(佔61.9%)，所有入學生必須具高中畢業資格。而2006年的就業招募情況:全體畢業生總共有83.6%(26,818人)進入職場，6.9%(22,001人)繼續升學，其他部份佔9.5%(3050人)。鑒于護理畢業生的知識能力有限，並不能及時符合臨床所用，有些醫院投注在職教育培養適用人才以保障病人安全和專業能力，但並非所有醫院重視此作法，因此JNA早於2005年即向政府提出建議案，希望建立強制性實施畢業護士臨床教育訓練，以保障病人安全和維護專業知能。

【會員服務】

　　2007-2008年JNA的焦點方案在致力於強化護士、助產士和公衛護士專業;改革護理教育系統; 改善工作環境以保障護理人員的招募和留任。JNA在總部及47個地方分會設置護士中心，由總部或地方各自收集有關人求職、職求人、護士薪資、在職教育資源等相關招募和就業訊息，會員們可以到各中心現場或網站和公佈欄索取並交換訊息，滿足會員們的需求。

　　JNA是非營利社團組織，完全靠會員會費運作會務。會員分兩種:團體和個人。團體會員就是指47個地方的護理學會，個人會員加入各地方護理學會，年繳會費10,000日圓，自動成為ICN及(或)ICM的會員。JNA的會務和各項專案都由47個地方團體合作進行。JNA除了每月出版會訊傳給會員，也出版半年一期的英文版JNA NEWS，反映日本護理及健康照護的最新趨勢情況與全球其他護士分享，達到國際宣傳和交流目的。此外，JNA的圖書館和協力出版社都有定期採購護理期刊並且出版書籍提供會員參考，甚至將ICN出版的 "International Nursing Review" 翻譯成日文以饗會員閱讀之需。

　　JNA歷年來規劃追蹤護士人力影響照護病人健康結果之間的關係，發現護士配置與病人住院天數、跌倒事件、給藥錯誤、壓瘡、以及在院死亡率有著相當的關係。從“2005年護理人力供需研究"數據指出，新手護士的離職率高達9.3%，主要原因是存在於護理能力與臨床場域要求之間的不足缺口。研究也指出，一般護士離職率是12.1%(較前一年高出0.5%)，並且在病人住院天數較短的職場呈現護士離職率較高的趨勢。這樣持續性的調查和研究同一個議題--護士人力配置問題，所反映出的事實數據和迫切性，在緊要關頭發揮了無比的效果，直接影響到JNA致力於提昇護士病人比率的成功勝利關鍵。JNA高度發揮的如是功能，不僅滿足了會員需求，維護了專業權益，也提昇了全國護士的專業形像，更可貴的是，真正加強了日本人民健康照護的實質安全保障。

【結語】

　　本團全體團員對於JNA人員在事前對問答資料的準備，以及現場簡報和接待等事宜的嚴謹工作態度，都感受深刻。進入JNA總部展示館所見到震災防治宣導的陳設也令人難忘。總之，短短2.5小時的參訪內容，不乏令人耳目一新的觀念和作法，值得我們參考學習。雖然與JNA進行實際參訪的時間頗短，期待所建立的友誼關係能持續發展，使得將來有更多的機會彼此進行更深更廣的交流活動。